tag:blogger.com,1999:blog-78021809320228793892024-03-08T16:42:04.751-08:00Синдром Аспергера | АутизмСтатьи, новости, переводыUnknownnoreply@blogger.comBlogger13125tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-56204381326097660802011-06-11T04:55:00.000-07:002011-06-11T04:55:56.422-07:00Что такое синдром Аспергера?Синдром Аспергера является одной из форм аутизма, которая представляет собой пожизненную дисфункцию, сказывающуюся на том, как человек воспринимает мир, обрабатывает информацию и относится к другим людям. Аутизм часто описывается как «спектр расстройств», поскольку это состояние затрагивает людей по-разному и в различной степени.<br />
<div><br />
Синдром Аспергера является в основном скрытой «скрытой дисфункцией». Это означает, что нельзя по внешнему виду определить наличие у кого-либо синдрома Аспергера. Люди с данным расстройством испытывают трудности в трех основных областях. К ним относятся:<br />
<ul><li>социальная коммуникация</li>
<li>социальное взаимодействие</li>
<li>социальное воображение</li>
</ul><br />
<a name='more'></a><br />
<br />
Их часто называют «триадой нарушений», более подробное описание представлено ниже. Когда мы встречаем людей, мы, как правило, можем сформировать свое мнение о них. По их выражению лица, тону голоса и языка тела мы можем сказать, счастливы ли они, сердиты или печальны, и реагируем соответствующим образом.<br />
<br />
Людям с синдромом Аспергера труднее интерпретировать знаки, такие как интонация, мимика, жесты, которые большинство людей воспринимают как должное. Это означает, что им сложнее общаться и взаимодействовать с другими людьми, что может привести их к сильной тревоге, беспокойству и растерянности. <span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span></div><div><br />
</div><div>Хотя есть некоторые сходства с классическим аутизмом, в отличие от него у людей с синдромом Аспергера менее выражены проблемы с речью, и часто они имеют средний или выше среднего интеллект. У них обычно нет сопутствующей неспособности к обучению, связанной с аутизмом, но они все же могут иметь некоторые затруднения в обучении. К ним может относиться дислексия, апраксия (диспраксия), или другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и эпилепсия.<br />
<br />
При правильной поддержке и стимулировании люди с синдромом Аспергера могут вести полную и независимую жизнь.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Три основные трудности</span></div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span>Характерные черты синдрома Аспергера варьируются от одного лица к другому, но, как правило, подразделяются на три основные группы.<br />
<br />
<b>Трудности с социальной коммуникацией</b></div><div>Людям с синдромом Аспергера иногда трудно выражать себя эмоционально и социально. </div><div><br />
</div><div>Например:<br />
<ul><li>они испытывают трудности в понимании жестов, выражения лица или тона голоса</li>
<li>им трудно определять, когда следует начинать или завершать разговор, а также выбирать тему для разговора</li>
<li>они используют сложные слова и фразы, но не понимают в полной мере, что они означают</li>
<li>они могут быть очень буквальными, и ум трудно понимать шутки, анекдоты, метафоры и сарказм.</li>
</ul>Чтобы помочь человеку с синдромом Аспергера лучше понять вас, постарайтесь быть четкими и лаконичными.<br />
<br />
<b>Трудности с социальным взаимодействием</b></div><div>Многие люди с синдромом Аспергера хотят быть общительными, но сталкиваются с трудностями в инициировании и поддержании социальных взаимоотношений, которые могут вызвать у них сильную тревогу и волнение. </div><div><br />
</div><div>Люди с этим расстройством могут: </div><div><ul><li>с трудом создавать и поддерживать дружеские отношения</li>
<li>не понимать неписаные «социальные нормы», которые большинство из нас воспринимают, не задумываясь. Например, они могут стоять слишком близко к другому человеку, или начать неуместную тему разговора</li>
<li>считать других людей непредсказуемыми и приводящими в замешательство</li>
<li>становиться замкнутыми и производить впечатление безразличия и равнодушия к другим людям, казаться с виду почти отчужденными</li>
<li>вести себя так, что со стороны это может выглядеть некорректно</li>
</ul><b>Трудности с социальным воображением</b></div><div>Люди с синдромом Аспергера могут обладать богатым воображением в обычном понимании этого слова. Например, многие из них становятся писателями, художниками и музыкантами. Но у людей с синдромом Аспергера могут быть трудности с социальным воображением. </div><div><br />
</div><div>Например:</div><div><ul><li>трудности в представлении альтернативных результатов ситуаций и предсказывании, что в дальнейшем может произойти</li>
<li>трудности в понимании и представлении точки зрения других людей</li>
<li>трудности в интерпретации мыслей, чувств и действий других людей. Едва заметные послания, которые передаются через мимику и язык тела, часто оказываются упущенными</li>
<li>наличие ограниченной творческой деятельности, которая может быть строго последовательной и повторяющейся</li>
</ul>Некоторые дети с синдромом Аспергера могут испытывать трудности в играх, в которых нужно притворяться, изображать из себя кого-либо. Они могут предпочитать занятия, основанные на логике и системности, такие как математика.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Другие отличительные признаки синдрома Аспергера</span><br />
<br />
<b>Любовь к определенному порядку</b></div><div>Пытаясь сделать мир менее беспорядочным и запутанным, люди с синдром Аспергера могут устанавливать правила и распорядки, на которых они настаивают. Маленькие дети, например, могут настаивать на том, чтобы всегда ходить по одной и той же дороге в школу. В классе их приводит в расстройство внезапное изменение в расписании. Люди с синдромом Аспергера часто предпочитают выстраивать свой распорядок дня в соответствии с определенным шаблоном. Например, если они работают в определенные часы, неожиданные задержки на работу или с работы могут привести их к тревоге, волнению или расстройству.<br />
<br />
<b>Особая увлеченность</b></div><div><b><br />
</b>Люди с синдромом Аспергера могут проявлять сильный, иногда одержимый, интерес к хобби или коллекционированию. Иногда эти интересы сохраняются на протяжении всей жизни, в других случаях, один интерес сменяется несвязанным интересом. Например, человек с синдромом Аспергера может сосредоточиться на изучении всего, что нужно знать о поездах или компьютерах. Некоторые из них обладают исключительными знаниями в выбранной ими области деятельности. При наличии стимула интересы и навыки могут быть так развиты, что люди с синдромом Аспергера могут учиться или работать в кругу своих любимых дел.<br />
<br />
<b>Сенсорные трудности</b></div><div><br />
У людей с синдромом Аспергера могут быть сенсорные трудности. Они могут проявляться в одном или во всех видах ощущений (зрение, слух, обоняние, осязание или вкус). Степень трудности варьируется от одного человека к другому. Чаще всего чувства человека либо усилены (сверхчувствительны) либо слаборазвиты (малочувствительны). Например, яркий свет, громкие звуки, непреодолимые запахи, специфическая структура пищи и поверхность определенных материалов могут быть причиной тревоги и боли для людей с синдромом Аспергера.<br />
Людям с сенсорной чувствительностью также труднее использовать систему восприятия своего тела в окружающей обстановке. Эта система сообщает нам, где находятся наши тела. Таким образом, тем, у кого ослаблено восприятие тела, сложнее перемещаться между комнатами, избегать препятствия, стоять на соответствующем расстоянии от других людей и выполнять задачи, связанные с тонкой моторикой, такие как завязывание шнурков. Некоторые люди с синдромом Аспергера могут раскачиваться или кружиться, чтобы удерживать равновесие или чтобы лучше справится со стрессом.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Кто страдает синдромом Аспергера?</span></div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span>В Великобритании более полумиллиона человек с расстройством аутистичекого спектра – это примерно каждый сотый человек (около 1% населения). Люди с синдромом Аспергера могут быть любых национальностей, культур, социального происхождения и вероисповедания. Вместе с тем, как правило, это расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин; причина этого неизвестна.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Причины и лечение</span></div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span><b>Каковы причины синдрома Аспергера?</b></div><div><b><br />
</b>Точная причина синдрома Аспергера все еще изучается. Тем не менее, исследования показывают, что сочетание факторов – генетического и экологического – могут вызывать изменения в развитии мозга.<br />
Синдром Аспергера не является результатом воспитания людей, их социальных обстоятельств, и не по вине самого человека с данным расстройством.<br />
<br />
<b>Можно ли вылечить?</b></div><div><b><br />
</b>В настоящее время для синдрома Аспергера нет никакого лекарства и никакого специального лечения. Дети с синдромом Аспергера становятся взрослыми с синдромом Аспергера. Однако, поскольку понимание этого расстройства улучшается, и оказываемые сервисы продолжают развиваться, люди с синдромом Аспергера имеют больше возможностей реализовать свой потенциал.<br />
Есть несколько подходов, методов лечения и мер, которые могут улучшить качество жизни человека. Например, это могут быть методы, основанные на развитии коммуникации, поведенческой терапии и изменении рациона питания.<br />
<br />
Источник: The National Autistic Society</div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-62941914017824736442011-06-11T04:48:00.000-07:002011-06-11T04:49:10.386-07:00Тони Эттвуд «Синдром Аспергера и его лечение у детей»<b>Адаптация к своему отличию от других людей </b><br />
<br />
Ребенок с расстройством развития, таким как синдром Аспергера, по определению отличается от остальных детей. С течением времени, родители и специалисты научились определять этот диагностический термин, который описывает очень необычный профиль способностей. Тем не менее, сам ребенок с синдромом Аспергера тоже замечает, что он или она отличается от других детей. Некоторые дети с синдромом Аспергера интернализируют свои эмоциональные реакции на отличие от других, в то время как другие дети экстернализируют свои эмоциональные реакции.<br />
<br />
<b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Интернализация мыслей и чувств</span></b><br />
<br />
<b>Депрессия</b><br />
<br />
Дети с синдромом Аспергера не могут понять интуитивно, как играть или взаимодействовать со своими сверстниками. В результате, они могут стать мишенью издевок, насмешек и остракизма, что разрушает их самооценку. Социальная компетентность и способность к дружбе очень ценятся среди типичных детей, и отсутствие успеха в этих навыках может привести к тому, что некоторые дети с синдромом Аспергера интернализируют свои мысли и чувства в форме постоянной самокритики и растущей социальной самоизоляции. Иногда уже в возрасте шести лет у таких детей наблюдается реактивная депрессия, которая наступает в результате осознания своей непохожести на других.<br />
<br />
<a name='more'></a><br />
<br />
<b>Воображение</b><br />
<br />
Более конструктивной интернализацией мыслей и чувств может стать бегство в мир воображения. Ребенок культивирует очень яркий и сложный воображаемый мир, иногда у него появляются и воображаемые друзья. В этом мире фантазий ребенка ждет социальный и академический успех, которого у него нет в реальной жизни. В некоторых случаях такое развитое воображение может вызвать сильный интерес к чтению и написанию художественных произведений.<br />
<br />
Бегство в мир воображения может быть психологически конструктивной адаптацией. Однако существует риск, что в подростковом возрасте поглощенность собственными фантазиями может привести к отказу от другой деятельности, а также к тому, что другие люди будут неправильно интерпретировать намерения и настроение подростка.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Экстернализация мыслей и чувств</b></span><br />
<br />
<b>Злость и высокомерие</b><br />
<br />
Альтернативный способ справиться с негативными мыслями и чувствами по поводу своей непохожести на других людей – это их экстернализация. «Это не моя вина, это твоя вина». У ребенка может появиться сверхкомпенсация низкой компетентности в социальных ситуациях с помощью полного отрицания проблем и высокомерия, а также злости по отношению к окружающим людям.<br />
<br />
В этом случае любые предложения дополнительных программ или психотерапии яростно отвергаются. Ребенок становится высокомерным, что приводит к поведенческим проблемам. К сожалению, одним из возможных последствий высокомерия, отрицания и незрелости эмпатии, связанной с синдромом Аспергера, может стать физическая агрессия в отместку за социальное унижение.<br />
<br />
<b>Имитация</b><br />
<br />
Более психологически конструктивный способ экстернализации мыслей и чувств – это наблюдение и имитация поведения социально успешных сверстников. Ребенок учится, как «играть роль» в социальных ситуациях, в буквальном смысле становясь другим ребенком.<br />
<br />
Некоторые дети с синдромом Аспергера обладают способностью к на редкость точным наблюдениям, они могут прекрасно копировать жесты, тон голоса и чужие манеры. Это может стать конструктивным способом добиться социального включения, если, конечно, такой ребенок найдет достойный пример для подражания. К сожалению, некоторые подростки с синдромом Аспергера начинают копировать самых популярных ровесников, которые также оказываются «плохими ребятами».<br />
<br />
<b>Нужно ли объяснять ребенку его диагноз?</b><br />
<br />
Ответ на этот вопрос однозначен – «да». Клинический опыт показывает, что чрезвычайно важно объяснить ребенку с синдромом Аспергера его диагноз. Это поможет предотвратить развитие неподходящих компенсаторных механизмов, о которых говорилось выше. Кроме того, это мотивирует ребенка принимать активное участие в программах лечения.<br />
<br />
<b>Упражнение на особенности</b><br />
<br />
Упражнение на особенности, которое я разработал – это составление вместе с ребенком списка его «Качеств» и «Трудностей». Оно используется для разъяснения диагноза ребенку и членам его семьи. Специалист собирает вместе членов семьи, включая самого человека, у которого недавно был диагностирован синдром Аспергера.<br />
В первую очередь, на стену вешаются два больших листа бумаги. Вместо них можно использовать две больших белых доски. Понадобятся разноцветные маркеры. Каждый лист бумаги делится на две колонки: «Качества» и «Трудности».<br />
<br />
Я всегда предлагаю сначала провести это упражнение с другим членом семьи – прошу его или ее назвать свои личные качества и трудности. Это может включать практические навыки, знания, характер, способы выражения и управления эмоциями. После того, как специалист записал мнение члена семьи, все другие члены семьи делают свои добавления. Специалист должен следить, чтобы упражнение оставалось позитивным и приятным занятием, и чтобы было указано больше качеств, чем трудностей. Ребенок с синдромом Аспергера обычно наблюдает и участвует в этом упражнении – это позволяет ему понять, чего ожидать, когда придет его или ее очередь.<br />
<br />
Затем семья составляет список "Качеств" и "Трудностей" ребенка при его активном участии. Специалист комментирует каждое качество или трудность, которые обозначаются для данного ребенка с синдромом Аспергера. После этого специалист объясняет, что ученые привыкли во всем искать определенные закономерности. Когда они находят устойчивую закономерность, они дают ей название. Обычно после этого упоминается Ганс Аспергер, который, 60 лет назад, наблюдал в своей клинике в Венне множество детей, у которых были общие особенности. Он опубликовал научную статью об этом, и теперь эти особенности называются синдромом Аспергера.<br />
<br />
Специалист обычно говорит ребенку: «Поздравляю, у тебя синдром Аспергера». После этого он объясняет ребенку, что это не делает его сумасшедшим, плохим или неполноценным, это просто значит, что он иначе думает. После этого продолжается дискуссия, во время которой специалист объясняет, как некоторые из перечисленных способностей или качеств данного ребенка связаны с синдромом Аспергера. Например, его способность впечатлять других людей своими знаниями о Титанике, умение рисовать с фотографическим реализмом, внимание к деталям и одаренность в математике. Это нужно, чтобы сначала представить преимущества синдрома Аспергера.<br />
<br />
Следующая стадия – это обсуждение трудностей и стратегий, которые понадобятся для улучшения отдельных навыков дома и в школе. Здесь можно рассказать про преимущества руководства и консультирования по социальным навыкам, когнитивно-бихевиоральной психотерапии или лекарственных препаратов, которые применяются для улучшения контроля над эмоциями, а также помощи в поиске друзей.<br />
<br />
Специалист еще раз перечисляет качества и трудности ребенка, которые непосредственно связаны с синдромом Аспергера. Он упоминает людей, которые добились больших успехов в науке, информационных технологиях, политике и искусстве, и у которых были типичные признаки синдрома Аспергера – например, Эйнштейна, Томаса Джефферсона и Моцарта.<br />
<br />
Я завершаю это упражнение, делясь своими личными мыслями по поводу синдрома Аспергера. Это люди, у которых другие приоритеты, восприятие мира и образ мышления. Их мозг устроен немного иначе, но он не является дефективным. Для такого человека на первом месте стоят стремление к знаниям, совершенству, правде и пониманию физического мира, а чувства и межличностные отношения для него не так важны. Это может привести к развитию очень ценных талантов, но также это связано с большой уязвимостью в социальном мире.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Как заводить друзей: мотивация и поощрение</b></span><br />
<br />
<b>Пять стадий дружбы</b><br />
<br />
После наблюдения за социальным развитием более тысячи детей и взрослых с синдромом Аспергера, я выделил пять стадий в мотивации и опыте дружбы и отношений.<br />
<ul><li>Интерес к физическому миру.</li>
<li>Желание играть с друзьями.</li>
<li>Появление друзей.</li>
<li>Поиск партнера.</li>
<li>Поддержание партнерских отношений. </li>
<li>Интерес к физическому миру</li>
</ul>В раннем возрасте дети с синдромом Аспергера могут не проявлять никакого интереса к своим сверстникам. Обычно их гораздо больше интересует физический мир, а не социальный мир. Ребенок с синдромом Аспергера скорее пойдет на школьную игровую площадку, чтобы получше изучить школьную систему дренажа или поискать каких-нибудь насекомых. Социальные занятия со сверстниками кажутся такому ребенку скучными, подчиненными непостижимым социальным правилам. Ребенок вполне доволен, находясь в полном одиночестве.<br />
<br />
<b>Желание играть с друзьями</b><br />
<br />
В младших классах дети с синдромом Аспергера обычно осознают, что другим детям весело общаться друг с другом, они хотят присоединиться к социальным занятиям. Тем не менее, несмотря на свои интеллектуальные способности, их уровень социальной зрелости обычно как минимум на два года отстает от их сверстников, и у них могут быть особые трудности с играми, которые требуют взаимных действий и сотрудничества.<br />
<br />
Ребенок с синдромом Аспергера может мечтать о социальных контактах, социальных успехах и друзьях. Именно в этот момент ребенок, как правило, осознает свою непохожесть на ровесников, и ему могут понадобиться стратегии адаптации, о которых говорилось выше.<br />
<br />
<b>Появление друзей</b><br />
<br />
В средних классах у ребенка могут появиться настоящие друзья. Дружеские отношения с типичными детьми могут быть непрочными, что частично связано с тенденцией детей с синдромом Аспергера быть слишком доминантными и придерживаться слишком жестких взглядов на дружбу. Некоторые типичные дети, которые отличаются добротой, пониманием и «материнскими инстинктами» могут стать их настоящими друзьями. Иногда это дружба с похожими, социально изолированными детьми, которые разделяют схожие интересы.<br />
<br />
<b>Поиск партнера</b><br />
<br />
В конце подросткового возраста молодые люди с синдромом Аспергера могут стремиться к большему, чем платоническая дружба с тем, кто разделяет их взгляды, и выражают стремление найти партнера. Их могут смущать новые аспекты подростковой дружбы, особенно те, что связаны с близостью и сексуальностью. Подростки с синдромом Аспергера начинают остро ощущать свои отличия от сверстников и потребность в партнере, а не только в друге. Партнер, о котором они мечтают – это человек, который их понимает, предоставляет им эмоциональную поддержку и руководство в социальном мире, кто-то, кто сможет играть «материнскую» роль в отношениях с ними.<br />
<br />
<b>Поддержание партнерских отношений</b><br />
<br />
Впоследствии, вероятно, по мере эмоционального и социального созревания, взрослый человек с синдромом Аспергера может найти спутника жизни. Тем не менее, обоим партнерам может понадобиться семейное консультирование, чтобы помочь им в адаптации к этим нестандартным отношениям. Теперь у нас есть и книги, и программы консультирования для пар, в которых у одного из партнеров есть синдром Аспергера.<br />
<br />
Мы только начинаем разрабатывать психотерапевтические программы для поощрения навыков дружбы. Родители могут обеспечивать определенную поддержку дома, но школы должны осознать, что им может понадобиться специальный учебный план по социальным навыкам для ребенка с синдромом Аспергера, в котором делается акцент на навыках дружбы, а также необходимое обучение преподавателей и ресурсы.<br />
<br />
<b>Можно предложить следующие виды терапии на различных стадиях развития дружбы. </b><br />
<br />
<i>Возраст от 3 до 6 лет</i><br />
<br />
Взрослый, который играет роль друга<br />
<br />
Маленькие дети с синдромом Аспергера предпочитают взаимодействовать и играть скорее со взрослыми, чем с ровесниками. Очень важно, чтобы взрослые, особенно родители, наблюдали за естественной игрой ровесников ребенка, отмечая их игры, предпочитаемые игрушки, правила и язык. Они могут практиковать аналогичные игры с ребенком, когда взрослый «играет роль» ее или его друга-сверстника.<br />
<br />
Это включает «детскую речь», когда взрослый подражает речи ребенка, а не взрослого человека. Очень важно, чтобы взрослый при этом отыгрывал роль хорошего друга, подавая ребенку пример. Кроме того, надо отыграть ролевые игры таких явлений как недружественные поступки, разногласия и подтрунивание. Можно воспроизводить адекватные и неадекватные реакции, чтобы познакомить ребенка со всем спектром реакций в таких ситуациях.<br />
Как только ребенок отрепетировал игру со взрослым, который готов подстраиваться под темп ребенка и давать нужный объем инструкций, он или она может попрактиковаться в игре с другим ребенком. Это может быть старший брат или сестра, который будет вести себя как друг, позволяя ребенку отработать навыки до контакта с группой ровесников.<br />
<br />
В дошкольном возрасте хороший друг – это тот, кто умеет делиться, играть по очереди и помогать. Очень важно чтобы, когда взрослый будет играть с ребенком, эти занятия включали равный уровень способностей и вклада в игру. Все игры должны быть основаны на сотрудничестве, лучше избегать соревновательных игр. Игра по очереди должна быть ключевой характеристикой игры. Например, вы можете по очереди складывать головоломку-паззл. Для поощрения сотрудничества взрослый может притворяться, что испытывает затруднения, и просить ребенка о помощи, подчеркивая, что хорошие друзья всегда помогают друг другу.<br />
<br />
Социальные видео<br />
<br />
Используйте видеокамеру, чтобы снять короткие и интересные видео о повседневном социальном опыте ребенка. Например, можно снять, как ребенок играет со своими ровесниками в песочнице или участвует в социальных играх, таких как салки или прятки. Можно использовать паузу или повтор, чтобы обратить внимание ребенка на конкретные социальные подсказки и реакции в той или иной ситуации. Многие маленькие дети с синдромом Аспергера очень любят смотреть видео и телевизор. Это упражнение можно использовать, чтобы улучшить их навыки дружбы.<br />
<br />
<i>Возраст от 6 до 9 лет</i><br />
<br />
На этой стадии типичные дети начинают понимать, что для некоторых игр им нужен друг, и что этот друг должен любить эти игры. Они начинают лучше понимать мысли и чувства своих сверстников и то, как их действия и комментарии могут причинить боль физически и эмоционально. Большинство детей готовы в какой-то степени отказываться от своих намерений, чтобы принять и включить предпочтения и цели своих друзей во время игры. В играх становится меньше доминирования/подчинения. На этой стадии дружба возникает в результате взаимной помощи. В возрасте около 8 лет у типичных детей появляется концепция лучшего друга, которого они не просто выбирают для социальной игры в первую очередь, но и который помогает им в решении практических проблем. Она знает, как починить компьютер, а когда я расстроена, она меня всегда утешает.<br />
<br />
Социальные истории<br />
<br />
Учитель и эксперт по обучению детей расстройствами аутистического спектра, Кэрол Грей, разработала стратегию «Социальных историй» (ТМ), которые очень эффективны для понимания реакций и поведения в конкретных социальных ситуациях. В них не просто объясняется, что нужно делать, но и, что гораздо важнее, почему существуют определенные социальные коды и ожидания.<br />
<br />
Детям с синдромом Аспергера нужно конкретное практическое руководство для общения со своими ровесниками на игровой площадке и в классе. Социальная история составлена как совместное упражнение для ребенка и взрослого. История соответствует навыкам чтения ребенка. В социальной истории описывается ситуация, навык или концепция в терминах социальных подсказок, точек зрения и типичных реакций. Цель в том, чтобы предоставить ребенку достоверную социальную и эмоциональную информацию в поддерживающей и информативной манере, которая будет хорошо понятна ребенку с синдромом Аспергера.<br />
<br />
Первая Социальная история и как минимум 50% последующих Социальных историй должны описывать, подтверждать и обобщать уже существующие навыки и знания, то, что хорошо получается у ребенка. Это необходимо, чтобы ребенок не начал ассоциировать Социальные истории с неудачами.<br />
<br />
Кроме того, можно написать Социальные истории так, чтобы они стали хроникой достижений ребенка в применении нового социального знания и стратегий. Подготовка Социальных историй также позволяет взрослым посмотреть на обыденные ситуации с точки зрения ребенка, осознать, почему его социальное поведение может казаться неоправданно смущенным, тревожным, агрессивным или неуправляемым.<br />
<br />
Социальные истории используют позитивный язык и конструктивный подход. Они скорее говорят, что можно сделать, а не что делать нельзя. Текст включает описательные предложения, которые содержат фактическую информацию или утверждения, но одна из причин успеха Социальных историй в том, что они используют перспективные предложения. Эти предложения написаны, чтобы разъяснить, как другой человек воспринимает физический и психический мир. Перспективные предложения описывают мысли, эмоции, убеждения, мнения, мотивацию и знания. Они непосредственно направлены на развитие теории разума.<br />
<br />
Кэрол Грей рекомендует включать предложения о сотрудничестве, чтобы определить, кто может помочь в этой ситуации, что является очень важным элементом управления эмоциями; а также директивные предложения, которые предлагают реакцию или альтернативные реакции в конкретной ситуации. Утвердительные предложения объясняют общепринятую мораль, мнение или правило – причину, по которой был принят тот или иной тип поведения, и почему здесь будет ожидаться следование ему. Контрольные предложения пишутся ребенком, чтобы определить личные стратегии и запомнить, что нужно делать. Социальной истории также нужен заголовок, который должен отражать ключевые характеристики истории или ее критерии.<br />
<br />
Кэрол Грей разработала более чем конкретную формулу Социальных историй. Хотя Социальная история предлагает объяснение и сценарий того, что нужно делать, ребенку также понадобятся возможности, чтобы отрепетировать и попрактиковаться в своих новых социальных знаниях в реальной жизни. Учителя и родители могут отрепетировать различные аспекты социальной ситуации, привлекая для этого детей, понимающих трудности ребенка с синдромом Аспергера – устроить «генеральную репетицию».<br />
<br />
<i>Возраст от 9 до 13 лет</i><br />
<br />
На третьей стадии дружбы, друг выбирается по особым качествам – способностям и характеру. Друг – это тот, кто искренне заботится о тебе, разделяет схожие с твоими взгляды, идеи и ценности. Существует сильная потребность понравиться ровесникам, разделять с ними опыт и мысли. Подобное самораскрытие гарантирует признание того, что тебе можно доверять, обращаться за советом не только в связи с практическими проблемами, но и по межличностным вопросам. Появляется потребность в эмоциональной близости, все большая разборчивость в выборе друзей и продолжительность дружеских альянсов. На этой стадии происходит сильное разделение по половому признаку, а давление со стороны сверстников играет все большую роль. Принятие и ценности группы сверстников становятся важнее, чем мнение родителей. Друзья оказывают друг другу поддержку в управлении эмоциями. Если ребенку грустно, то близкие друзья предоставляют необходимое утешение и оптимизм, если ребенок злится, они могут успокоить его и не дадут попасть в неприятности.<br />
<br />
Социальная инженерия<br />
<br />
По мере того как группа ровесников становится все более важной для поддержки самооценки, учителя и родители должны будут прибегнуть к определенной «социальной инженерии» при подборе группы детей. Родители могут выделить потенциального друга и устроить семейную вылазку или занятие дома, включив в него этого ребенка, при этом предоставляя внимательное наблюдение и руководство, чтобы оба ребенка получали удовольствие. Возможно, им придется поощрять ровесников относиться с пониманием к ребенку с синдромом Аспергера.<br />
<br />
Поощрение приятелей<br />
<br />
Отдельных детей, у которых складывается естественное взаимопонимание с ребенком с синдромом Аспергера, можно инструктировать и поощрять, чтобы они опекали его в классе, на игровой площадке и в социальных ситуациях. Ребенок может ценить социальный совет сверстника выше, чем советы родителей или учителей. Также важно поощрять друзей или ровесников помогать ребенку с синдромом Аспергера регулировать его эмоции. Ровесники могут приходить на выручку и помогать ребенку успокоиться, если он слишком перевозбудился или расстроился. Друзьям нужно успокаивать ребенка, страдающего от тревожности, или подбадривать его, когда он грустит.<br />
<br />
Детям с синдромом Аспергера нужны советы и поощрение, чтобы они научились предоставлять аналогичную эмоциональную поддержку в ответ. Их нужно специально учить распознавать признаки стресса или перевозбуждения у своих друзей, а также советовать, как можно реагировать в таких ситуациях. В этой возрастной группе можно использовать Социальные истории на тему дружбы, комплиментов, эмоциональной поддержки и того, как быть хорошим слушателем.<br />
<br />
Навыки работы в команде<br />
<br />
На этой стадии дополнительные программы направлены на развитие стратегий работы в команде, а не навыков дружбы. Младшим подросткам с синдромом Аспергера можно рекомендовать программу обучения навыкам работы в команде, если они понимают, что дополнительные программы помогут им заводить друзей.<br />
<br />
Уроки актерского мастерства<br />
<br />
Другая стратегия помощи подростку, который страдает от отсутствия друзей – это уроки сценической речи и актерского мастерства. Это адекватная и эффективная стратегия, особенно для детей младшего подросткового возраста. Дети с синдромом Аспергера могут выучивать и отрабатывать сценарии разговоров, самораскрытие, язык тела, мимику, тон голоса для каждой отдельной ситуации, а также играть в ролевые игры с социально успешными людьми.<br />
<br />
<i>Возраст от 13 до 18 лет</i><br />
<br />
Предыдущие стадии развития дружбы требовали лишь нескольких близких друзей. Однако на этой стадии широта и глубина дружбы резко возрастает. Для разных потребностей существуют разные друзья, например, для утешения, юмора, решения практических проблем. Друг – это тот, кто «принимает меня таким, какой я есть» или «разделяет мои взгляды на мир». Друг обеспечивает чувство личной идентичности и соответствует особенностям личности подростка.<br />
<br />
Руководства по самопомощи<br />
<br />
Существуют различные руководства. Теперь есть несколько книг, например, «Фрики, гики и синдром Аспергера» Люка Джексона, которые были написаны подростками с синдромом Аспергера, а также руководства по самопомощи для других людей с синдромом Аспергера. Группы поддержки для родителей также регулярно устраивают встречи для подростков с синдромом Аспергера, чтобы они смогли обсудить такие темы как дружба, сексуальность и учеба в школе. Обычно такие встречи координирует команда родителей, которые могут консультироваться со специалистами или приглашать их на встречу для модерации дискуссии и внесения предложений.<br />
<br />
Интернет<br />
<br />
Интернет стал современным эквивалентом танцзалов в том смысле, что это основная возможность для знакомства и встреч молодых людей. Интернет предоставляет огромное преимущество людям с синдромом Аспергера, поскольку они часто очень красноречивы и могут легко выражать самые потаенные мысли и чувства, если набирают текст на компьютере, а не говорят вслух. Тем не менее, родители должны очень осторожно следить за дружбой подростков в Интернете – дети с синдромом Аспергера подвержены повышенному риску насилия и эксплуатации со стороны человека, который притворяется их другом.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Терапевтические предложения для всех стадий дружбы</b></span><br />
<br />
<b>Положительная обратная связь</b><br />
<br />
Детям с синдромом Аспергера нужно получать как можно больше положительной обратной связи. Если дети решают математическую задачу, они знают, что могут подтвердить правильность результата на калькуляторе. Если они собирают головоломку-паззл, то они знают, что достигли успеха, если все части подошли друг к другу и образовали картинку. Но как понять, что ты «правильно» общаешься? Чрезвычайно важно, чтобы взрослые и ровесники признавали и комментировали, когда ребенок с синдромом Аспергера верно повел себя в социальной ситуации. Если этого не делать, то его единственной обратной связью останется критика, если он допустил социальную ошибку.<br />
<br />
<b>Книги о дружбе</b><br />
<br />
Существуют рассказы, романы и руководства, написанные для типичных детей разного возраста, которые описывают и анализируют разные аспекты дружбы. Родители могут читать такие книги ребенку с синдромом Аспергера, либо они могут выбирать их как задание для классного чтения и обсуждения на уроке.<br />
<br />
<b>Искусство разговора</b><br />
<br />
Логопеды могут проводить индивидуальные или групповые занятия по развитию прагматических аспектов языка. На всех стадиях дружбы ребенку понадобится помощь в прагматической речи – «искусстве разговора».<br />
<br />
<b>Программы профилактики травли и насмешек</b><br />
<br />
В школе может понадобится программа профилактики травли, которую можно модифицировать для ребенка с синдромом Аспергера. Мы можем надеяться на то, что социальное включение будет позитивным опытом, однако ребенка с синдромом Аспергера неизбежно будут дразнить, травить и преднамеренно исключать. Теперь у нас есть несколько программ, которые помогают снизить частоту различных видов травли и насмешек, и которые были разработаны специально для детей с синдромом Аспергера.<br />
<br />
<b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Управление эмоциями</span></b><br />
<br />
<b>Когнитивно-бихевиоральная терапия</b><br />
<br />
Научные исследования, клинический опыт и автобиографии подтверждают, что дети с синдромом Аспергера испытывают серьезные трудности в понимании и выражении эмоций, а также подвержены высокому риску тревожных расстройств, депрессии или проблем с управлением гневом. Несмотря на это мы только сейчас начинаем понимать, как можно модифицировать эффективное психологическое лечение, такое как когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ), для детей с синдромом Аспергера.<br />
<br />
КБТ развивалась и совершенствовалась несколько десятилетий. Очень тщательный научный анализ многократно подтверждал, что эта психотерапия эффективна для изменения мыслей и реакций человека в отношении таких чувств как тревожность, злость и грусть.<br />
<br />
КБТ фокусируется на наиболее актуальных проблемах детей с синдромом Аспергера, которые, как известно, имеют недостаточно развитое и искаженное восприятие собственных мыслей и чувств. Например, им трудно определить, сделали ли они нечто преднамеренно или случайно, кроме того, они склонны дословно интерпретировать то, что говорят или делают другие люди.<br />
<br />
Программы когнитивно-бихевиоральной психотерапии для детей с синдромом Аспергера разделены на две стадии. Первая стадия – это аффективное обучение, когда ребенок изучает эмоции. На этой стадии происходит работа над связью между мыслями, чувствами и поведением. Ребенок учится определять эмоции и анализировать различные ситуации.<br />
<br />
Следующая стадия – это когнитивная реструктуризация, и она включает режим занятий, на которых ребенок может отработать новые когнитивные навыки.<br />
<br />
Ящик с инструментами для эмоций<br />
<br />
Данный автор (Тони Эттвуд) разработал концепцию Ящика с инструментами для эмоций, успешной стратегии для «когнитивной реструктуризации» - основного упражнения, которое позволяет восстановить определенное чувство.<br />
<br />
С самого раннего возраста дети знают, что ящик с инструментами содержит самые разные инструменты, чтобы починить машину или какой-нибудь бытовой прибор. Психотерапевт работает с ребенком, чтобы выявить различные виды «инструментов», которыми можно починить проблемы, связанные с негативными эмоциями, особенно тревожностью, грустью и гневом. Диапазон инструментов можно разделить на те, которые:<br />
<ul><li>быстро и конструктивно освобождают эмоциональную энергию</li>
<li>медленно снижают эмоциональную энергию</li>
<li>улучшают мыслительные процессы </li>
</ul><b>Физические инструменты</b><br />
<br />
Молоток символизирует инструменты или действия, которые физически освобождают эмоциональную энергию. Рисунок молотка размещается на большом листе бумаге, после чего ребенок предлагает безопасные и адекватные виды физической активности для освобождения эмоциональной энергии. Для маленького ребенка это может быть: пробежаться, попрыгать на батуте или покачаться на качелях. Дети более старшего возраста могут использовать занятия спортом или танцы, чтобы «спустить пар», то есть выпустить эмоциональную энергию.<br />
<br />
<b>Инструменты для расслабления</b><br />
<br />
Инструменты для расслабления должны успокаивать человека и снижать его сердцебиение. Эту категорию инструментов символизирует малярная кисть, и занятия из этой категории включают рисование, чтение и прослушивание музыки. Для детей с синдромом Аспергера расслабление часто подразумевает полное одиночество. Им может быть необходимо уйти в тихое и безопасное убежище – для них это эффективный метод эмоционального ремонта.<br />
<br />
Маленькие дети расслабляются с помощью различных видов раскачивания и повторяющихся движений. Такие движения могут включать манипуляции с каким-то маленьким предметом, например, резиновым мячиком. Это поведение аналогично ситуации, когда взрослый человек начинает невольно что-то перебирать пальцами в состоянии сильного волнения.<br />
<br />
<b>Социальные инструменты</b><br />
<br />
Эта группа инструментов использует других людей для управления своими чувствами. Цель социального инструмента в том, чтобы найти и быть рядом с человеком (или животным), который поможет изменить настроение. Такая социальная активность должна быть приятной и полностью лишенной стресса, который иногда связан с социальными ситуациями, особенно если речь идет об общении с более чем одним человеком. При синдроме Аспергера важно не забывать пословицу: «Двое – это компания, а трое – это толпа».<br />
<br />
<b>Инструменты для мышления</b><br />
<br />
Ребенок может выбрать новый инструмент, например, гаечный ключ, для символизации инструментов, меняющих мысли, повышающих знания или опровергающих заблуждения. Ребенка следует поощрять использовать его интеллектуальные возможности, чтобы контролировать свои чувства благодаря разнообразным техникам. Можно применять разговоры с собой, например, повторение таких фраз как «Я могу контролировать свои чувства» или «Я могу сохранять спокойствие» в стрессовых ситуациях. Слова могут успокаивать и поддерживать уверенность в себе и самооценку.<br />
<br />
<b>Инструменты специальных интересов</b><br />
<br />
Дети с синдромом Аспергера могут испытывать очень интенсивное удовольствие, если они занимаются своим специальным интересом. Уровень радости от специального интереса может во много раз превышать удовольствие от любых других занятий. Ребенка можно поощрять целенаправленно заниматься своим специальным интересом для восстановления эмоционального равновесия – очень сильное удовольствие в противовес стрессу.<br />
<br />
Когда ребенок занимается специальным интересом, то кажется, что он полностью поглощен им и вообще не думает ни о чем другом, но при этом специальный интерес также вытесняет все негативные мысли, включая тревожность и злость. Когда ребенок с синдромом Аспергера испытывает острый стресс, то самый эффективный рецепт быстрого эмоционального восстановления – это полное одиночество и тотальное погружение в специальный интерес.<br />
<br />
<b>Лекарственные препараты</b><br />
<br />
Иногда детям с синдромом Аспергера выписывают лекарственные препараты для управления эмоциями. Если у ребенка наблюдаются однозначные признаки диагностируемого тревожного расстройства или клинической депрессии (которая часто выражается в виде приступов сильной ярости, раздражительности или апатии), то можно рекомендовать назначение препаратов. Однако очень важно гарантировать, что препараты – это не единственный инструмент в Ящике с инструментами для эмоций.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Обучение: способности и стили</b></span><br />
<br />
<b>Профиль способностей к обучению</b><br />
<br />
У детей с синдромом Аспергера очень необычный и неровный профиль способностей к обучению, а их стиль обучения может ставить учителей в тупик. Некоторые дети с синдромом Аспергера могут быть очень одаренными в чтении, математике и способностях к механике. Хотя в среднем уровень интеллекта ребенка или общий IQ может быть в рамках нормы или даже выше среднего, некоторые отдельные тесты профиля могут быть на грани умеренной умственной отсталости.<br />
<br />
Исследования показывают, что среди детей с синдромом Аспергера есть тенденция иметь более высокий IQ по вербальным, а не по визуальным рассуждениям. С другой стороны, некоторые исследования показали, что у некоторых детей с диагностическими признаками синдрома Аспергера наблюдается прямо противоположная картина – выше визуальный, а не вербальный IQ. Общий консенсус среди ученых и клинических психологов состоит в том, что анализ профиля по обучению или когнитивным навыкам не может подтвердить или опровергнуть этот диагноз, но он необходим, чтобы определить уникальный профиль и стиль обучения ребенка.<br />
<br />
<b>Стиль обучения</b><br />
<br />
<b>Вербализаторы и визуализаторы</b><br />
<br />
Если у ребенка относительно высокий вербальный IQ, то его или ее стиль обучения можно назвать «вербализатором». Такой ребенок может преуспеть в тех предметах, где можно читать печатные тексты вместо участия в работе класса.<br />
<br />
Если ребенок «визуализатор», то его обучению будут способствовать наглядные демонстрации без слов, фильмы, диаграммы. Лозунг для преподавания визуализатору: «Картина говорит больше, чем тысяча слов». Такие дети часто бывают прирожденными инженерами. Однако проблема в том, что у такого ребенка может быть в голове «картина» по решению проблемы, но ему не хватает тысячи слов – он не может объяснить свое решение. Главная трудность таких детей – как перевести свои мысли в речь.<br />
<br />
Дополнительные программы и занятия для детей из обеих групп будут более успешными, если учебный план или концепции будут объясняться на экране компьютера, а не в социальном и лингвистическом контексте класса.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Страх сделать ошибку</b></span><br />
<br />
У детей с синдромом Аспергера часто наблюдается патологический страх сделать ошибку или потерпеть неудачу. Ребенок может отказываться от любого занятия, если есть хоть малейшая угроза не справиться с ним в совершенстве. Этот страх может перевешивать любые плюсы повышенного внимания к деталям у такого ребенка. Можно использовать Социальные истории, чтобы объяснить ребенку, что мы учимся благодаря нашим ошибкам, а не успехам, и что если ребенок допустит его ошибку, то это не означает его глупость. Надо подчеркнуть, что дети с синдромом Аспергера часто больше всего боятся показаться глупыми.<br />
<br />
<b>Поощрение мотивации</b><br />
<br />
Полезный мотивационный инструмент – это взывание к интеллектуальному тщеславию ребенка. Вместо личных восторгов лучше использовать лишенные эмоций комментарии о том, что их работа доказывает их ум. Обычная мотивация в виде похвалы учителя может быть не так эффективна с такими детьми. Такой подход помогает решить очень распространенную проблему – трудности с мотивацией ребенка с синдромом Аспергера.<br />
<br />
<b>Адаптации на экзаменах и тестах</b><br />
<br />
Ребенку с синдромом Аспергера может понадобиться дополнительное время, присутствие взрослого, а также возможность печатать свои контрольные работы и сочинения, а не писать их от руки. В противном случае ребенок с синдромом Аспергера может иметь заниженные оценки, потому что ему трудно работать быстро, он отличается повышенным педантизмом, сильно отвлекается на отдельные детали, и у него серьезные проблемы с письмом от руки.<br />
<br />
Учитель или родитель могут играть роль «исполнительного секретаря», предоставляя ребенку руководство и послабления в связи с его проблемами с исполнительными навыками. Если у ребенка не будет подобной помощи, то у него могут развиться проблемы с навыками исполнительной функции, в первую очередь с навыками организации и планирования, что негативно отразится на его успеваемости в школе и выполнении домашней работы.<br />
<br />
<b>Односторонний разум</b><br />
<br />
Ребенок может предпочитать следовать собственным идиосинкратическим идеям, а не копировать других детей или следовать совету учителя. Он также может демонстрировать большую ригидность мышления – «односторонний разум». У ребенка могут возникать трудности с переключением на новый метод, если предыдущая стратегия или решение потерпели неудачу. Кроме того, ребенок плохо переносит, если его мысли что-то прерывает, и ему трудно вернуться к прежним размышлениям. Учителям нужно объяснять, что некоторые проблемы можно решить с помощью самых разных методов, и что самый умный поступок – это попробовать что-то новое или попросить о помощи.<br />
<br />
<b>Специальные интересы</b><br />
<br />
Специальные интересы могут появиться у детей с синдромом Аспергера в самом раннем возрасте, еще в два или три года, часто они происходят из одержимости частями различных предметов. Интерес может заключаться в раскручивании колес машинки или манипуляциях с электрическими выключателями.<br />
<br />
Следующая, а для некоторых детей первая стадия специального интереса – это одержимость отдельной категорией предметов и стремление накопить как можно больше образцов из этой категории. Иногда такие коллекции похожи на коллекционирование у других детей, например, это могут быть необычные камушки. В других случаях коллекция может быть очень экцентричной, например, крышки от канализационных люков.<br />
<br />
Воображаемая игра ребенка также может быть несколько экцентричной – ребенок может притворяться своим специальным интересом. У одного ребенка специальным интересом были туалеты, и когда он приходил на детскую площадку, он притворялся, что он закрытый туалет. Другого ребенка пригласили на школьный «маскарад» (другие дети пришли на него в костюмах киногероев или животных), и он оделся стиральной машиной – его специальный интерес.<br />
<br />
Следующая стадия – это сбор информации о какой-то теме или концепции. Наиболее распространенные темы – это транспорт, животные и электроника. Некоторые интересы могут быть характерны и для их типичных ровесников, например, книги о «Паровозике Томасе», динозавры, замки и компьютерные игры. Другие интересы могут быть очень необычными, например, пылесосы и системы сигнализации. Причина такой оригинальности в том, что у типичных детей интересы связаны с популярностью у ровесников, они служат «валютой» в общении с друзьями, а для детей с синдромом Аспергера это не так.<br />
<br />
Рано или поздно предмет специального интереса меняется, однако время диктуется самим ребенком, на него не влияют родители или учителя. Сложность и количество специальных интересов варьируется в зависимости от уровня развития ребенка и его интеллектуальны способностей. С течением времени наблюдается переход к множественным и более абстрактным или сложным интересам, например, отдельные исторические периоды или страны/культуры.<br />
<br />
<b>Специальные интересы девочек</b><br />
<br />
Клинический опыт предполагает, что мальчики и девочки с синдромом Аспергера различаются в типах своих интересов. У девочек может развиться интенсивный интерес к куклам, животным или художественной литературе. Опять же, предмет интереса может быть типичен для данного возраста и пола, но его отличает особая и необычная интенсивность.<br />
<br />
Интерес к куклам может вылиться в гигантские коллекции кукол, но девочка играет с куклами одна и не любит играть с другими девочками. Игра с куклами может включать детальное воспроизведение сцен из телевизионных передач и обыденной жизни ребенка. Интерес к животным может быть таким сильным, что ребенок начинает вести себя как свое любимое животное, например, если интересом являются лошади, хочет спать в конюшне. Интерес к литературе может включать коллекционирование книг любимого автора и перечитывание их по много раз, часто это интерес к классической литературе, например, пьесам Шекспира, произведениям Чарльза Диккенса или Марка Твена. Такой интерес никак не связан с желанием добиться успеха на уроках литературы, он объясняется искренним интересом к великим авторам и их работам.<br />
<br />
<b>Подростковые интересы</b><br />
<br />
В подростковом возрасте интересы могут эволюционировать и включать электронику и компьютеры, литературу в стиле фэнтези, научную фантастику, иногда это увлечение одним человеком. Все эти темы соответствуют увлечениям других подростков, но, опять же, разница в интенсивности и сосредоточенности.<br />
<br />
Такой подросток может обладать врожденной способностью к понимаю компьютерных языков, графике и продвинутому программированию. Интерес к фэнтези и научной фантастике может быть таким интенсивным, что человек развивает собственные ролевые игры и создает примечательно детальные рисунки в соответствии со своим специальным интересом. Также возможна сильная увлеченность конкретным персонажем – мифическим, историческим или реальным. Если интересом стал человек из реальной жизни, это может напоминать «первую любовь» подростка, но сильный уровень интенсивности может привести к обвинениям в преследовании и домогательствах.<br />
<br />
<b>Почему у ребенка развивается специальный интерес?</b><br />
<br />
Специальные интересы могут возникать благодаря ассоциации или реакции на опыт страха или удовольствия. Тем не менее, мы только начинаем понимать, что может послужить толчком к возникновению того или иного специального интереса. Некоторые родители описывали, что то, что изначально вызывало сильный страх или было связано с ним, впоследствии становилось специальным интересом. Страх пользоваться унитазом перерастал в одержимость сантехникой, повышенная слуховая чувствительность к звуку пылесоса перерастала в интерес к пылесосам и тому, как они устроены, а страх грома превращался в интерес к погоде. Для ребенка это хитроумный и практичный способ снизить свой страх путем познания того, что вызывает у него тревожность.<br />
<br />
Потрясающе еще и то, что некоторые интересы вызываются ситуациями, связанными с сильным удовольствием. Интерес как бы прочно связывается с памятью о приятном опыте, например, посещении тематического парка или научного музея. Впоследствии мысли о таком интересе становятся «антидотом» для негативных мыслей или опыта. Когда мы проводим оценку источников удовольствия в жизни ребенка, то дети с синдромом Аспергера часто оценивают время, посвященное специальному интересу, выше, чем любое другое удовольствие в своей жизни. Другие развлечения и приятные занятия редко приносят такую же огромную радость.<br />
<br />
Другая характеристика специального интереса в том, что ребенок кажется полностью погруженным в него. Это может быть защитной реакцией от негативных мыслей – своеобразным видом блокировки нежелательных мыслей и образов.<br />
<br />
<b>Снижение и практическое применение специального интереса</b><br />
<br />
В то время как главная мотивация ребенка с синдромом Аспергера – увеличивать доступ к своему специальному интересу, даже за счет других занятий, мотивация родителей – уменьшить продолжительность доступа к интересу, чтобы ребенок мог заниматься более разнообразной деятельностью. Это особенно важно, если специальный интерес приводит к исключению любого общения с членами семьи дома и сверстниками в школе, либо мешает выполнению домашних заданий. Какие стратегии позволяют уменьшить время, которое тратится на интерес? И может ли этот интерес послужить конструктивным целям?<br />
<br />
<b>Контролируемый доступ</b><br />
<br />
Программа контролируемого доступа к интересу позволяет выделить специальное «качественное» время на интерес в форме социальной активности. Родитель или учитель планирует регулярные промежутки времени, во время которых он беседует с ребенком о его интересе или изучает его вместе с ним. В эти периоды очень важно гарантировать, что ничто не будет отвлекать их от интереса, и что обе стороны будут получать удовольствие.<br />
<br />
По опыту автора этой статьи, подобные сессии – это уникальная возможность улучшить ваше собственное образование и получить массу интереснейшей информации по таким вопросам как «Книга рекордов Гиннеса», Титаник и метеорологические системы. Впоследствии эти познания позволили ему завоевать определенный авторитет и уважение среди встреченных им детей с синдромом Аспергера. Беседа может стать более взаимной, если взрослый объяснит, что интересует его, и они проведут время, изучая интересы друг друга.<br />
<br />
<b>Поддержка мотивации</b><br />
<br />
Дети с синдромом Аспергера обладают значительной мотивацией и могут полностью сосредоточиться, если занимаются специальным интересом. Стратегия лечения в том, чтобы включить специальный интерес в их учебу в школе или использовать доступ к интересу в качестве поощрения. Например, если ребенок младшего возраста интересуется «Паровозиком Томасом», то существует огромное количество способов включить поезда в чтение, занятия по математике, письмо и рисование. Если младший школьник интересуется географией и, особенно, флагами, то он может считать флаги, а не те предметы, которые обычно считают его ровесники.<br />
<br />
Интерес можно использовать и просто как награду. Например, если ребенок решит десять примеров за десять минут, то он заработает десять минут за компьютером. Доступ к интересу – это очень действенная и привлекательная награда.<br />
<br />
Эта стратегия требует, чтобы учитель проявлял гибкость, когда дает задания, объясняет материал и вознаграждает за успехи. Тем не менее, такой подход может принести невероятную пользу ребенку, который расширяет свои знания, демонстрирует интеллектуальные способности, получает призы и грамоты за достижения в учебе.<br />
<br />
Некоторые родители пытались применять отказ в доступе к интересу в качестве наказания за невыполненные задания или плохое поведение. Хотя эта стратегия может стать эффективным компонентом управления поведением дома, она является рискованной и может спровоцировать агрессивное поведение.<br />
<br />
<b>Значение дружбы</b><br />
<br />
«Кто такой хороший друг?» Для многих детей ответ таков: «Мы любим одно и то же». Общие интересы могут стать основой дружбы. Я знаю ребенка с синдромом Аспергера, у которого есть примечательный интерес и обширные познания о муравьях. Его одноклассники терпели его энтузиазм и бесконечные монологи о муравьях, но он не был популярен в качестве приятеля. Он обучился некоторым навыкам дружбы, например, как ждать, делиться, делать комплименты и проявлять сочувствие. Когда он начал применять эти навыки, они были плодом его интеллектуальных усилий, и окружающие воспринимали их как вымученные и фальшивые. Ему не хватало настоящих друзей.<br />
<br />
Однажды рядом с ним случайно оказался другой ребенок с синдромом Аспергера. У него тоже был интерес к муравьям. Пораженные родители и учителя устроили им новую встречу. Они начали вместе ходить в экспедиции по поиску муравьев, предприняли совместное исследование муравьев и регулярно обменивались своими последними открытиями о муравьях. При этом их общение отличалось полной естественностью и хорошими социальными навыками. Они терпеливо ждали друг друга, внимательно друг друга слушали, проявляли сочувствие и делали друг другу комплименты и в целом вели себя так, как они отродясь не вели себя с другими сверстниками.<br />
<br />
Родители могут подумать об определенной социальной инженерии – поиске подходящих кандидатов для дружбы, которые разделяют специальный интерес ребенка. Для этого местная группа поддержки родителей может создать базу имен и адресов членов группы и указывать там специальные интересы сына или дочери, чтобы в случае совпадения попытаться устроить потенциально успешную дружбу.<br />
<br />
<b>Могут ли признаки стать менее явными?</b><br />
<br />
Да, могут. Мозг ребенка с синдромом Аспергера устроен иначе. У них нет интуитивной способности понимать своих ровесников и управлять своими чувствами, у них иные приоритеты и восприятие мира, чем у других детей. Тем не менее, с течением времени (и при наличии понимания, поддержки и руководства) ребенок сможет научиться строить отношения с другими людьми и достигать академических успехов. Теоретически, человек с синдромом Аспергера может овладеть любой профессией – от социального работника до инженера.<br />
<br />
Мы должны помнить, что есть два способа овладеть межличностными навыками: интуиция и инструкция. Ребенок с синдромом Аспергера может научиться, что говорить и делать, чтобы достичь успешной карьеры и личных отношений. Вполне возможно сложить социальную головоломку, если использовать интеллект и руководство.Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-34874051474721643632011-06-11T04:28:00.000-07:002011-06-11T04:29:00.228-07:00Лорна Винг / Синдром Аспергера: клиническое описаниеЛорна Винг, Отделение социальной психиатрии MRC, Институт психиатрии, Лондон<br />
<br />
<div><b>Синопсис</b></div><div>Описаны клинические проявления, течение, этиология, эпидемиология, дифференциальная диагностика и сопровождение синдрома Аспергера. Обсуждается классификация и приводятся доводы за включение синдрома, совместно с ранним детским аутизмом, в более широкую группу состояний, при которой имеются, в целом, нарушения в развитии социального взаимодействия, коммуникации и воображения.<br />
<br />
<b>Введение</b><br />
Множество образцов аномального поведения, вызывающих диагностическую путаницу, включает один, первоначально описанный австрийским психиатром Гансом Аспергером (1944, 1968, 1979). Название, выбранное им для этого образца, было "аутистическая психопатия", где последнее слово применялось в техническом смысле, для обозначения аномалии личности. Из-за популярной тенденции приравнивать психопатию к социопатическому поведению это приводило к недоразумениям. По данной причине нейтральный термин "синдром Аспергера" предпочтительней и будет использоваться здесь в дальнейшем.<br />
<a name='more'></a><br />
<br />
Незадолго до оригинальной статьи Аспергера по этой теме, появившейся в 1944 г., Каннер опубликовал (1943) своё первое описание синдрома, названного им ранним детским аутизмом. Эти два состояния во многих отношениях похожи, и споры о том, являются ли они разновидностями одной и той же лежащей в основе аномалии или же представляют собой отдельные сущности, продолжаются.<br />
<br />
В то время как работа Каннера широко известна на международном уровне, о вкладе Аспергера за пределами германской литературы знают значительно меньше. Единственными известными автору опубликованными обсуждениями этого вопроса на английском являются Van Krevelen (1971), Isaev & Kagan (1974), Mnukbin & Isaev (1975) (перевод с русского), Wing (1976), Chick et al (1979), Wolff & Barlow (1979) и Wolff & Chick (1980). Кроме того, на английский переведена книга Боша, в которой проводится сравнение аутизма и синдрома Аспергера, первоначально опубликованная на немецком языке в 1962 г. (Bosch, 1962). В англоязычной версии появилась статья, посланная Аспергером в Швейцарию в 1977 г. (Asperger, 1979). Robinson & Vitale (1954) и Adams (1973) дали клиническое описание детей с поведением, напоминающим синдром Аспергера, но без отсылки к этому диагнозу.<br />
<br />
В настоящей статье будет дано описание синдрома, проиллюстрированное историями болезней, и обсуждаются дифференциальная диагностика и классификация. Это описание базируется на написанном Аспергером и на 34 случаях в возрастном диапазоне от 5 до 35 лет, лично обследованных и диагностированных автором. Из них 19 имели историю и клиническую картину синдрома в более или менее типичной форме и 15 показывали многие его черты во время наблюдения, хотя у них не имелось полностью характерной предыстории (см. ниже). Шестеро из входящих в эту группу были выявлены в результате эпидемиологического исследования ранних детских психозов в округе Камберуэлл юго-восточного Лондона (Wing & Gould, 1979). Остальные были направлены к автору для постановки диагноза: 11 - их родителями через семейного доктора, двое - классными руководителями и 15 - другими психиатрами.<br />
<br />
Следующее общее описание включает все наиболее типичные черты. Но, как и в случае любого психиатрического синдрома, идентифицируемого только по образцам наблюдаемого поведения, существуют трудности в определении тех из них, которые существенны для диагноза. Имеют место вариации от личности к личности, и в каждом конкретном случае редко удаётся найти все детали, перечисленные ниже.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Клиническая картина</b></span></div><div><br />
Иллюстрирующие текст истории болезней детей и взрослых, наблюдавшихся настоящим автором, могут быть найдены в Приложении. Встречающиеся в статье номера в скобках обозначают ссылки на эти истории.<br />
<br />
<b>Описание синдрома Аспергером</b></div><div><br />
Аспергер заметил, что синдром намного чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Он считал, что синдром никогда не распознаётся во младенчестве, а обычно и до третьего года жизни или позже. Нижеследующее описание основывается на сообщениях Аспергера.<br />
<br />
<b>Речь</b></div><div>Ребёнок обычно начинает говорить в возрасте, ожидаемом для обычных детей, тогда как начать ходить может с задержкой. Полный набор правил грамматики раньше или позже усваивается, но могут быть трудности с правильным использованием местоимений, замена второго или третьего лица на первое (№1). Содержание речи аномально, с тенденцией к педантичности, и часто состоит из длительных рассуждений на любимые темы (№2). Иногда слово или фраза повторяется вновь и вновь в стереотипной манере. Ребёнок или взрослый могут изобретать некоторые слова. Тонкие словесные шутки не понимаются, хотя простой словесный юмор оцениваться может.<br />
<br />
<b>Невербальная коммуникация</b></div><div><br />
Невербальные аспекты коммуникации также страдают. Лицо может быть маловыразительным, за исключением случаев сильных эмоций, таких как гнев или горе. Интонации голоса имеют тенденцию быть монотонными и однообразными, или же преувеличенными. Жестикуляция ограничена или же крупная и неуклюжая и не подходит для аккомпанирования речи (№2). Понимание выражений лиц и жестов других людей плохое, и человек с синдромом Аспергера может неверно истолковывать или игнорировать такие невербальные сигналы. Временами он может пристально вглядываться в лицо другого человека в поисках ускользающего от него смысла.<br />
<br />
<b>Социальное взаимодействие</b></div><div><br />
Возможно, наиболее очевидная характерная черта - нарушение двухстороннего социального взаимодействия. Его причина кроется не в первичном желании избегать социальных контактов. Проблема возникает из-за недостатка способности понимать и использовать правила, регулирующие социальное поведение. Эти правила неписаны и несформулированы, сложны, постоянно изменяются и влияют на речь, жесты, позы, движения, зрительный контакт, выбор одежды, близость к другим и многие другие аспекты поведения. Степень навыков в этой области варьируется среди обычных людей, но те, у кого синдром Аспергера, находятся за пределами диапазона нормы. Их социальное поведение наивно и необычно. Они могут быть обеспокоены своими трудностями и даже пытаться преодолеть их, но неадекватным образом и без признаков успеха. Они не обладают интуитивным знанием, как адаптировать свои обращения и ответные реакции к нуждам и индивидуальностям других. Некоторые из них крайне чувствительны к критике и подозрениям других людей. Небольшая часть имеет историю довольно эксцентричных антисоциальных действий, предположительно из-за недостатка эмпатии. Это верно для четверых из настоящей группы, один из них ранил другого мальчика в ходе проводимого им эксперимента по свойствам химических веществ.<br />
<br />
Отношения с противоположным полом дают хороший пример более обычной социальной неумелости. Молодой человек с синдромом Аспергера видит, что у большинства его ровесников есть девушки, и они в конце концов женятся и обзаводятся детьми. Он желает быть нормальным в этом отношении, но не имеет представления, как показать себя интересным и привлекательным партнёром в соответствии с принятым социальным образцом. Он может расспрашивать других людей о перечне правил разговора с девушкой или стараться найти секрет в книгах (№1). Если он испытывает сильное сексуальное влечение, он может подходить и обнимать или целовать незнакомок, или тех, кто много старше или моложе его, и, как следствие, обнаружить, что привлёк внимание полиции; или же он может решить проблему, став одиноким и замкнутым.<br />
<br />
<b>Повторяющаяся деятельность и сопротивление изменениям</b></div><div><br />
Детям с этим синдромом часто нравится вращать объекты и смотреть на них до тех пор, пока движение не прекратится - в гораздо большей степени, чем в норме. Они склонны испытывать сильную привязанность к определённому имуществу и очень огорчаться, покидая знакомые места.<br />
<br />
<b>Моторная координация</b></div><div><b><br />
</b>Движения крупной моторики неуклюжи и плохо координированы. Осанка и походка кажутся странными (№1). Большинство людей с этим синдромом (90% из 34 случаев, упомянутых выше) плохо играют в игры, требующие моторных навыков, и иногда испытывают проблемы, негативно сказывающиеся на способности писать или рисовать. Аспергером также упоминаются стереотипные движения тела и конечностей.<br />
<br />
<b>Навыки и интересы</b></div><div><br />
У людей с наиболее типичной формой этого синдрома есть определённые способности, так же, как и нарушения. У них великолепная механическая память и они сильно увлекаются одним или двумя предметами, такими как астрономия, геология, история паровых поездов, королевская генеалогия, расписания автобусов, доисторические монстры или персонажи телевизионного сериала, забывая обо всём остальном. Они усваивают каждый доступный факт, относящийся к избранной ими области, и подолгу говорят о ней, независимо от того, заинтересован слушатель или нет, но мало понимают значение изученных ими фактов. Они также могут преуспеть в настольных играх, требующих хорошей механической памяти, таких как шахматы (№2), а некоторые имеют музыкальные способности. У семидесяти шести процентов из группы настоящего автора имелись специальные интересы такого рода. Однако у некоторых есть специфические учебные проблемы, затрагивающие арифметические навыки, чтение или, как упоминалось выше, письмо.<br />
<br />
<b>Школьный опыт</b></div><div><br />
Эта комбинация образовательных и коммуникационных нарушений с определёнными специфическими способностями производит впечатление явной эксцентричности. Этих детей могут безжалостно травить в школе, что приводит, как следствие, к тревожности и страху (№№1 и 2). Те, кому в школе повезло больше, могут приниматься как эксцентричные "профессора" и с уважением к их необычным способностям (№4). Аспергер описывал их как неуспешных учеников, поскольку они следуют своим собственным интересам, не уделяя внимания инструкциям учителя и деятельности остального класса (№№ 3 и 4). Многие в конце концов осознают, что они отличаются от других людей, особенно когда приближаются к подростковому возрасту, и, как следствие, становятся крайне чувствительны к критике. Они производят впечатление хрупкой ранимости и патетической детскости, что одни находят бесконечно трогательным, а другие - просто раздражающим.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Модификация описания Аспергера</b></span></div><div><br />
Настоящий автор заметил, что иногда вызывалось соответствующими вопросами родителей, ряд дополнительных элементов в истории развития, не описанных Аспергером. В течение первого года жизни может иметься недостаток обычного интереса и удовольствия от нахождения в человеческой компании, какие должны присутствовать с рождения. Лепет может быть ограничен в количестве и качестве. Ребёнок может не привлекать внимания к вещам вокруг него с целью поделиться интересом с другими людьми. Когда он начинает ходить, он может не приносить игрушки, чтобы показать их родителям или гостям. В целом наблюдается недостаток выраженного желания взаимодействовать через лепет, жесты, движения, улыбки, смех и, наконец, речь, что характерно для обычных младенцев и малышей (№3).<br />
<br />
Требующих воображения ролевых игр у некоторых детей с синдромом нет вообще, а у тех, у кого ролевые игры имеются, они ограничены одной или двумя темами, проигрываясь снова и снова без изменений. Они могут быть довольно разработаны, но вновь и вновь следуют по намеченному пути и другие дети в них не вовлекаются, если последние не готовы в точности придерживаться той же схемы. Иногда случается, что темы, видимые в этих псевдоролевых играх, продолжают поглощать внимание и во взрослой жизни и формируют в качестве главного фокуса вымышленный мир (см. историю Ричарда Л. у Bosch, 1962).<br />
<br />
Имеются также два пункта, по которым настоящий автор не согласен с наблюдениями Аспергера. Во-первых, Аспергер утверждает, что речь развивается раньше ходьбы и упоминает "особо сокровенную связь с языком" и "крайне усложнённые лингвистические навыки". Van Krevelen (1971) подчёркивает это как отправную точку дифференцировки с ранним детским аутизмом Каннера, при котором ходьба осваивается обычно нормально или даже раньше, чем в среднем, в то время как речь заметно задерживается или не начинается вовсе. У настоящего автора, однако, при немногим менее чем половине типичных случаев синдрома Аспергера дети начинали ходить в обычном возрасте, а речь запаздывала. Половина заговорила вовремя, но ходить начала с запозданием, и один начал как ходить, так и говорить в ожидаемое время. Несмотря на хорошее в итоге использование грамматики и большой словарный запас внимательное наблюдение в течение достаточно длительного периода раскрывает, что содержание речи бедно и большая его часть копируется неподходящим образом у других людей или из книг (№3). Используемый язык производит впечатление выученного механически. Значение длинных и редких слов может быть известно, но для слов, употребляемых в каждодневной речи, это не так (№5). Странности невербальных аспектов речи уже упоминались.<br />
<br />
Во-вторых, Аспергер описывал людей с его синдромом как способных к оригинальности и творческому подходу в избранной ими области. Более верным было бы сказать, что их мыслительные процессы ограничены узкой, педантичной, буквальной, но логичной, цепью рассуждений. Необычно высокое качество их подхода возникает из-за склонности к выбору в виде отправной точки логической цепочки аспектов темы, отличных от тех, что приходят на ум обычным людям, погружённым в текущее состояние их культуры. Обычно результат не является подходящим, но иногда он даёт новое понимание проблемы. Аспергер также считал, что у людей с его синдромом высокий интеллект, однако он не процитировал результатов стандартизированных тестов на интеллект, подтверждавших бы это. Как будет видно из историй болезней в Приложении, особые способности базируются главным образом на механической памяти, тогда как понимание лежащего в основе смысла оставляет желать лучшего. Люди с синдромом с точки зрения здравого смысла имеют видимые дефициты.<br />
<br />
Следует отметить, что все описанные настоящим автором люди имели проблемы с сопутствующими или наложившимися поверх психиатрическими заболеваниями, достаточно серьёзными для того, чтобы сделать необходимым направление в психиатрическую клинику. Девять оставили школу или дальнейшее обучение. Из них трое трудоустроены, трое потеряли прежнюю работу и трое работу не получили. Автора также известили, через их родителей, являющихся членами Национального общества для детей с аутизмом, о нескольких молодых взрослых, о которых сообщалось, что они имеют некоторые или все черты синдрома Аспергера, и которые успешно использовали свои специальные навыки на открытом рынке труда. Было бы неправильным давать точные цифры или включать их в ряд, поскольку автор не имеет доступа к историям болезни или оцениванию. По этим соображениям группа, описанная здесь, по всей вероятности, имеет сдвиг в сторону тех, чья инвалидность более выражена.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Течение и прогноз</b></span></div><div><br />
Опубликованные клинические описания относятся к детям и молодым взрослым. Исследований течения и прогноза для дальнейшей жизни нет.<br />
<br />
Аспергер подчёркивал стабильность клинической картины на протяжении детства, юности и, по крайней мере, начала взрослой жизни, за исключением приносимого созреванием роста навыков. Главной характеристикой выступает непроницаемость для воздействия среды и образования. Он полагал социальный прогноз в целом хорошим, подразумевая, что большинство становятся достаточно развиты для того, чтобы быть в состоянии использовать свои специальные навыки для трудоустройства. Он также отмечал, что те, кто имел особенно высокий уровень способностей в области своих специальных интересов, могли сделать карьеру, например, в естественных науках или в математике.<br />
<br />
Как указал Bosch (1962), можно найти людей со всеми характерными чертами синдрома Аспергера с уровнем интеллекта, отличным от нормального или высокого. Это применимо к 20% описанной здесь группы. Если рассматривать их как принадлежащих к той же диагностической категории, то довольно обнадёживающий взгляд Аспергера на прогноз должен быть изменён с тем, чтобы принять во внимание такие случаи (см. историю болезни Дж.Г., Приложение, №5).<br />
<br />
Прогноз также зависит от наличия наложившихся поверх психиатрических заболеваний. Могут обнаруживаться клинически диагностируемая тревожность и различные степени депрессии, особенно в конце подросткового возраста или в начале взрослой жизни, что, по-видимому, связано с болезненным осознанием своих особенностей и отличия от других людей (№№2 и 3). Wolff & Chick (1980), исследовав по текущим данным 22 человека с синдромом Аспергера, сообщили об одном, имевшем внешне типичную шизофрению, и ещё об одном, кому этот диагноз поставлен был, но менее уверенно. Пять из 22-х ко времени начала взрослой жизни совершали попытки суицида.<br />
<br />
Группа настоящего автора включала 18 человек, находившихся во время наблюдения в возрасте 16-ти лет и старше. Из них у четверых имелось аффективное расстройство; четверо становились всё более странными и отчуждёнными, вероятно, из-за лежавшей в основе депрессии; 1 имел психоз с бредом и галлюцинациями, который не может быть классифицирован; 1 - эпизод кататонического ступора; один - эксцентричное поведение и неподтверждённый диагноз шизофрении; и двое - эксцентричное поведение, но без диагностируемого психиатрического заболевания. Двое из упомянутых выше совершали попытку суицида, и один говорил о том, что сделает это. Эти двое были направлены в связи с их проблемами с соответствованием требованиям взрослой жизни.<br />
<br />
Хотя кажется, что риск психиатрических заболеваний при синдроме Аспергера высок, из-за природы исследованных случаев вынести уверенное заключение сложно. 13 человек из упомянутых выше до того, как их увидел настоящий автор, были направлены в службы для взрослых из-за наложившихся психиатрических заболеваний, поэтому группа имеет сильный сдвиг. Случаи Вольф несколько менее селективны, поскольку направлялись и велись до взрослой жизни дети, но даже с учётом этого они были клиническими, а не базирующимися на популяции. Аспергер (1944) заметил, что только в одном из его 200 случаев развилась шизофрения. Истинная распространённость психиатрических заболеваний может быть вычислена только из эпидемиологического исследования, включающего людей с синдромом, не связанных с психиатрическими сервисами.<br />
<br />
Даже в отсутствие опознаваемых психиатрических расстройств юность может быть трудным временем. Появление частичного осознания и увеличение сексуальной осведомлённости могут принести много горя (№1) и могут вести к социально неприемлемому поведению. Странности, которые могут игнорироваться у маленького ребёнка, у молодого взрослого становятся совершенно очевидными. Достигаемая в конечном счёте степень скорректированности зависит от уровня и разнообразия имеющихся навыков, а также от индивидуального темперамента. Хорошие навыки самообслуживания, специальные способности, могущие быть использоваными на оплачиваемой работе, и спокойный характер необходимы человеку с синдромом Аспергера, чтобы обрести социальную независимость.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Этиология и патология</b></span></div><div><br />
Аспергер (1944) считал свой синдром передающимся генетически. Он сообщал, что характеристики синдрома нередко встречались в семьях тех, у кого он был, особенно у их отцов. Van Krevelen (1971) утверждал, что во многих случаях предшествовавшее поколение было высокоинтеллектуально. В группе настоящего автора у 55% имелись отцы, занимавшие должности специалистов или менеджеров, однако личности родителей систематически не изучались. Во многих случаях наблюдалась мать-одиночка. Цель интервью заключалась в обсуждении проблем ребёнка, а не в исследовании родителей. Если включить только тех, о ком можно сделать некоторые предварительные выводы (по впечатлению в клинике или доказательствам из других источников), то оказывается, что 5 из 16-ти отцов и 2 из 24-х матерей имели, в заметной степени, поведение, схожее с тем, что обнаруживается при синдроме Аспергера. В клинической картине нет черт, ассоциированных с высоким или низким социальным классом, уровнем образования родителей или их личностями.<br />
<br />
Интерпретировать разброс по социальным классам трудно, так как случаи, когда производилось направление в клиники, имеющие особый интерес к таким проблемам, дают сильный сдвиг в сторону высших социальных классов и умственного характера занятий родителей. Schopler et al (1979) и Wing (1980) заметили аналогичный уклон у отцов направленных в клиники классически аутичных детей, который не воспроизвёлся в менее селектированных группах с тем же диагнозом. Выводы, касающиеся личностей родителей, должны рассматриваться с осторожностью, из-за способа их получения и отсутствия какой-либо группы сравнения.<br />
<br />
Синдром может обнаруживаться у детей и взрослых с историей таких до, во время и послеродовых состояний, как гипоксия при рождении, которые могли вызвать повреждения головного мозга. Это верно приблизительно для половины наблюдавшихся настоящим автором (№№3 и 4). Mnukhin & Isaev (1975) обсуждали, что данная структура поведения вызывается органическим дефицитом функции мозга.<br />
<br />
Эмоциональные причины или ненормальные методы воспитания детей предлагались, особенно когда родители или родные братья и сёстры показывали аналогичные с пациентом особенности, однако нет никаких доказательств в поддержку этих теорий.<br />
<br />
Чтобы установить, какие, если таковые имеются, из этих этиологических факторов имеют отношение к делу, необходимы подробные эпидемиологические исследования, охватывающие всю популяцию.<br />
<br />
Никакой специфической органической патологии выявлено не было. Ни о каких особых аномалиях лица или тела не сообщалось. В детстве внешний вид обычно, но отнюдь не всегда, являлся обыкновенным. В юности и во взрослой жизни несоответствующая походка, жесты и выражения лица производят впечатление странности.<br />
<br />
В целом, при психологическом оценивании тесты, требующие хорошей механической памяти, выполняются хорошо, но в тех, что связаны с абстрактными концепциями или последовательностью во времени, обнаруживаются дефициты. Визуально-пространственные способности разнятся, и показатели их тестирования могут быть заметно ниже, чем для выразительности речи (№4). Результаты психологического тестирования более подробно будут описаны в другом месте.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Эпидемиология</b></span></div><div><br />
Как уже упоминалось, никаких подробных крупномасштабных эпидемиологических исследований не проводилось, поэтому точная распространённость синдрома Аспергера неизвестна. Главной трудностью в разработке такого исследования будет установление критериев отличия синдрома от других похожих состояний, о чём написано дальше.<br />
<br />
Wing & Gould (1979) провели исследование, в котором все имеющие психологические и физические особенности дети в возрасте до 15-ти лет из одного из округов Лондона проверялись с целью выявления случаев раннего детского психоза и тяжёлой умственной отсталости. В этом исследовании два ребёнка (0.6 на 10 000 в возрасте до 15-ти) показали большинство характеристик синдрома Аспергера, хотя по тестам на интеллект они находились в диапазоне лёгкой отсталости, и 4 (1.1 на 10 000) могли бы быть диагностированы как аутичные в начале жизни, но позже пришли к сходству с синдромом Аспергера. В этом округе проживало в общей сложности 35 000 детей в возрасте до 15-ти лет.<br />
<br />
Wing & Gould не использовали методы, предназначенные для выявления лёгких случаев синдрома Аспергера, поэтому никто из детей, посещавших обычную школу и не попавших в поле внимания образовательных, социальных или медицинских служб, найден не был. Приведённая выше частота распространённости типичного синдрома почти наверняка занижена.<br />
<br />
Синдром значительно чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Аспергер первоначально предполагал, что он ограничен мужским полом, хотя позже он изменил свою точку зрения (личное сообщение). Wolff & Barlow (1979) упомянули, что клиническая картина может наблюдаться у девочек. В их группе отношение мужского и женского полов было 9:1. В группе настоящего автора было 15 мальчиков и 4 девочки с синдромом в отчётливо типичной форме и 13 мальчиков и 2 девочки со множеством его черт. Девочки имеют тенденцию на первый взгляд казаться более социальными, чем мальчики, однако более близкое наблюдение показывает, что у них те же проблемы с двухсторонним социальным взаимодействием.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Дифференциальная диагностика</b></span><br />
Как и в случае любого состояния, идентифицируемого только по структуре аномального поведения, каждый элемент которого может встречаться в различной степени тяжести, можно найти людей на границах синдрома Аспергера, для которых диагностика особенно сложна. В то время как типичные случаи могут с лёгкостью опознаваться теми, кто имеет опыт в этой области, на практике обнаруживается, что синдром попадает в тень эксцентричной нормальности и некоторых других клинических картин. До тех пор, пока о лежащей в основе патологии не станет известно больше, необходимо признать, что чёткие точки разграничения определить не удаётся. Диагностика должна основываться на полной истории развития и клинической картине в настоящем, а не на наличии или отсутствии какого-либо отдельного пункта.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Нормальный вариант личности</b></span></div><div><br />
Все те черты, что характеризуют синдром Аспергера, могут быть найдены в различной степени в нормальной популяции. Люди отличаются по уровню их навыков, касающихся социального взаимодействия, и по способности считывать невербальные социальные намёки. Аналогично существует широкое распределение по моторным навыкам. Многие одарённые и независимые во взрослом возрасте люди имеют специальные интересы, которыми они занимаются с видимым энтузиазмом. Коллекционирование предметов, таких как марки, старые стеклянные флаконы или номера паровозов, является социально принятым хобби. Аспергер (1979) отмечал, что способность уйти во внутренний мир собственного специального интереса доступна в большей или меньшей степени всем людям. Он подчеркнул, что эта способность должна в заметном масштабе присутствовать у творческой интеллигенции или учёных. Разница между тем, у кого синдром Аспергера, и обычным человеком, имеющим сложный внутренний мир, в том, что последний временами принимает участие в двухстороннем социальном взаимодействии подходящим образом, тогда как первый - нет. Также обычный человек, даже с тщательно разработанным внутренним миром, подвержен влиянию социального опыта, в то время как индивидуум с синдромом Аспергера кажется отрезанным от воздействия социальных контактов.<br />
<br />
Множество обычных взрослых имеют превосходную механическую память и даже сохраняют во взрослой жизни эйдетическое воображение. Педантичная речь и склонность понимать вещи буквально также могут обнаруживаться у обычных людей.<br />
<br />
Возможно, некоторые люди могли бы быть классифицированы как страдающие синдромом Аспергера, поскольку они находятся на самом краю континуума нормы по всем этим чертам. С другой стороны, один выделенный аспект может быть столь заметен, что влияет на функционирование в целом. Человек, описанный Luria (1965), визуальная память которого на предметы и события была так ярка и столь постоянна, что мешала ему понимать их значимость, по-видимому, вёл себя иначе, чем те, у кого синдром Аспергера. К сожалению, Лурия не дал достаточно подробностей, чтобы установить диагноз.<br />
<br />
Хотя синдром Аспергера выглядит сливающимся с нормальным континуумом, существует множество случаев, когда проблемы настолько заметны, что предположения об отчётливой патологии кажутся более правдоподобным объяснением, чем вариант нормы.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Шизоидная личность</b></span></div><div><br />
Недостаток эмпатии, однонаправленность, странности коммуникации, социальная изоляция и повышенная чувствительность людей с синдромом Аспергера - черты, также включаемые в определение шизоидной личности (см. обзор Wolff & Chick, 1980). Kretschmer (1925) привёл набросок нескольких историй болезни так называемых шизоидных взрослых, один или два из которых сильно напоминали это состояние, хотя он не дал достаточного количества подробностей, чтобы увериться в диагнозе. Например, один молодой человек не имел друзей в школе, был странным и неловким в социальном взаимодействии, всегда имел затруднения с речью, никогда не принимал участия в бурных играх, был очень чувствительным и чувствовал себя крайне несчастным, находясь вдали от дома. Он придумывал фантастические технические изобретения и вместе со своей сестрой изобрёл детализированный воображаемый мир.<br />
<br />
Нет никаких сомнений, что синдром Аспергера может рассматриваться как одна из форм шизоидности личности. Вопрос в том, имеет ли такое сгруппировывание какую-либо ценность? Это будет обсуждаться ниже, в разделе, посвящённом классификации.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Шизофрения</b></span></div><div><br />
Взрослые с синдромом Аспергера могут быть диагностированы как страдающие шизофренией. Дифференциальная диагностика шизофрении обсуждается в другом месте (J.K. Wing, 1978). Главные трудности проистекают из того факта, что шизофрения определяется широко одними авторами и узко - другими.<br />
<br />
Если принять широкое определение шизофрении, основанное исключительно на таких характеристиках, как социальная изолированность и расстройство речи, то можно сделать предположение о включении синдрома Аспергера в эту группу. Как и в случае с шизоидной личностью, вопрос в том, даёт ли это какие-либо преимущества? Бедность социального взаимодействия и аномалии речи могут иметь много разных причин, поэтому диагноз хронической или простой шизофрении имеет тенденцию охватывать множество состояний, имеющих мало общего друг с другом.<br />
<br />
Тщательные наблюдения речи при синдроме Аспергера открывают отличия от мысленных блоков и "ходов конём" в мыслях, описанных Bleuler (1911). При синдроме Аспергера речь может быть медленной и могут встречаться неуместные или внезапно отклоняющиеся в сторону ответы на вопросы, но эти проблемы возникают скорее из-за склонности вязнуть в стандартной колее разговора, чем из-за продуцирования новых идей. Высказывания всегда логичны, даже когда они не связаны с вопросом или исходят с необычной точки зрения. Так один молодой человек, когда ему задали общий вопрос об организации благотворительности, сказал: "Они действуют ради несчастных людей. Они предоставляют инвалидные коляски, ходули и протезы людям без ног". Существует явный контраст между туманной шерстистостью шизофренического мышления и конкретным, педантичным подходом, обнаруживаемым при синдроме Аспергера.<br />
<br />
Термин "шизофрения" может использоваться более узко. Можно ограничится теми, кто показывал, в настоящее время или в прошлом, яркие симптомы первого ранга, описанные Schneider (1971). В этом случае дифференцировка синдрома Аспергера опирается на аккуратное описание клинических явлений. Если поверх не накладывается заболевание шизофренией, люди с синдромом Аспергера не испытывают мысленного эха, замены или вставки мыслей, транслирования мыслей, комментирования их действий голосами, разговоров голосов друг с другом или чувства, что внешние силы производят контроль над их желаниями, эмоциями или поведением. Молодой человек, Л.П. (Приложение, №2), когда его спросили, был ли у него такой опыт, долго и тщательно думал, а затем сказал: "Я уверен, такие вещи невозможны".<br />
<br />
В течение клинического обследования необходимо сознавать, что при синдроме Аспергера нарушено понимание абстрактных или незнакомых концепций. Те, у кого более выраженная форма особенностей, могут иметь привычку отвечать "да" на любой вопрос, который им непонятен, так как это простейший способ прервать разговор. Некоторые могут также запоминать и повторять фразы, используемые другими людьми, в том числе другими пациентами госпитальной палаты, что дополнительно затрудняет диагностирование.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Другие психотические синдромы</b></span></div><div><br />
Обнаруживаемая у людей с синдромом Аспергера склонность к чувствительности и чрезмерному обобщению того факта, что их критикуют и высмеивают, может, если она наблюдается в выраженной форме, быть ошибочно принята за параноидальный психоз. О тех, чьё внимание поглощают абстрактные теории или их собственный вымышленный мир, могут сказать, что у них бред или галлюцинации. Один мальчик, например, был убеждён, что однажды прилетит Бэтмен и возьмёт его с собой в качестве ассистента. Ни один рациональный аргумент не мог убедить его в ином. Этот тип убеждённости может быть назван бредом, но, предположительно, лучше подходит термин "сверхценная идея". Он не имеет какого-либо специфического диагностического значения, поскольку такие выраженные ведущие идеи можно найти при различных психиатрических заболеваниях.<br />
<br />
Могут замечаться сильная социальная изоляция, эхопраксия и странные позы. Со временнем они могут стать более явными и рассматриваться как проявления кататонии. Такие кататонические симптомы могут быть связаны с различными заболеваниями (включая энцефалит) и сами по себе не могут считаться признаком шизофрении.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Обсессивный невроз</b></span></div><div><br />
Повторяющиеся интересы и деятельность - часть синдрома Аспергера, но сознавание их алогичности и постоянство их выполнения - характеристики классического случая обсессивного невроза - пока не обнаруживались. Было бы интересно исследовать связь между синдромом Аспергера, обсессивной личностью, обсессивным заболеванием и постэнцефалитными обсессивными состояниями.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Аффективные состояния</b></span></div><div><br />
</div><div>Тихость, социальная удалённость и недостаточная выразительность лица при синдроме Аспергера могут вызвать предположение о заболевании депрессией. Застенчивость и горе при удалении от знакомого окружения делают возможным диагностирование состояния тревожности, а возбуждённый рассказ о довольно фантастическом грандиозном вымышленном мире - диагностирование гипомании. Однако полная клиническая картина и история ранних стадий развития должны прояснить диагноз.<br />
<br />
Более сложные проблемы возникают, когда аффективные заболевания накладываются на синдром Аспергера. Тогда на основе предыстории и состояния в настоящее время должен быть поставлен двойной диагноз.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Ранний детский аутизм</b></span></div><div><br />
Аспергер признавал, что между его синдромом и ранним детским аутизмом Каннера есть много сходства. Тем не менее он считал, что они различны, поскольку он рассматривал аутизм как психотический процесс, а свой собственный синдром - как стабильную особенность личности. Так как ни психотический процесс, ни особенность личности не были установлены эмпирически, мало нового можно сказать о том, как отличить их друг от друга.<br />
<br />
Van Krevelen (1971) и Wolff & Barlow (1979) согласились с Аспергером в том, что его синдром следует дифференцировать от аутизма. В описаниях черт различия они расходятся, и из их статей складывается впечатление, что, хотя некоторые отличия существуют, у синдромов больше сходства, чем различий. Вариации можно объяснить основываясь на серьёзности нарушений, хотя указанные выше авторы не согласились бы с этой гипотезой. Так, аутичный ребёнок, по крайней мере пока он мал, отстранён и безразличен к другим, в то время как ребёнок с синдромом Аспергера пассивен или предпринимает неудачные односторонние попытки сближения. Первый мутичен или имеет задержку и аномалии речи, в то время как последний обучается говорить с хорошей грамматикой и словарным запасом (хотя он может, пока мал, путать местоимения), но содержание его речи не подходит к социальному контексту и у него есть проблемы с пониманием сложных смыслов. Невербальная коммуникация сильно нарушена при обоих состояниях. При аутизме в ранние годы жесты в коммуникации могут не использоваться вовсе. При синдроме Аспергера имеется склонность к неподходящему для сопровождения речи использованию жестов. При обоих состояниях характерны монотонные или необычные интонации голоса. Аутичный ребёнок развивает стереотипное, повторяющееся поведение, вовлекающее предметы или людей (например, выстраивая игрушки и предметы обихода в специфическом абстрактном порядке или настаивая, что каждый в комнате должен класть правую ногу поверх левой), в то время как человек с синдромом Аспергера погружается в математические абстракции или собирание фактов, относящихся к его специальному интересу. Аномальная реакция на сенсорные раздражители - включая безразличие, расстройство или зачарованность - является характеристикой раннего детского аутизма и формирует основу для теорий перцептуальной противоречивости, выдвинутой Ornitz & Ritvo (1968), и сверхизбирательности внимания, предложенной Lovaas et al (1971). Эти черты соотносятся с большей тяжестью особенностей и меньшим интеллектуальным возрастом. Они не описываются как типичные для синдрома Аспергера и редко наблюдаются у аутичных людей более старшего возраста с коэффициентом интеллекта в нормальном диапазоне.<br />
<br />
Единственной областью, для которой этот род сравнения кажется неприменимым, является моторное развитие. Обычно аутичные дети склонны, пока малы, хорошо проявлять себя в лазании и балансировании. У тех, у кого синдром Аспергера, с другой стороны, в позе, походке и жестах заметно нарушение координации. Однако даже это может не оказаться особенно полезным пунктом для дифференцировки, поскольку дети, имеющие типичный аутизм пока малы, к подростковому возрасту склонны становиться неуклюжими в движениях и намного менее привлекательными и грациозными внешне (обсуждение моторных навыков при аутизме и аутоподобных состояниях см. у DeMyer, 1976, 1979).<br />
<br />
Bosch (1962) полагал, что синдром Аспергера и аутизм - варианты одного и того же состояния. Этот автор указал, что хотя Аспергер и Van Krevelen (1971) и перечислили черты ранней истории, которыми, по их мнению, эти два состояния различаются, на практике кластеризации в две группы, что оправдало бы дифференциацию, зачастую нет. Ребёнок из №6 Приложения иллюстрирует эту проблему (см. также Everard 1980).<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Классификация</b></span></div><div><br />
Аспергер рассматривал описанный им синдром как расстройство личности, могущее быть отделённым от других аномалий личности, хотя он признавал сходство с ранним детским аутизмом. Wolff & Barlow (1979) приводили аргументы, что его следует классифицировать под рубрикой шизоидности личности. В поддержку этой точки зрения Wolff & Chick (1980) провели обзор литературы, в которой описаны шизоидные характеристики. Как уже говорилось выше, синдром может быть помещён в эту группу, и дальнейшие работы в этой области будут представлять интерес, но на данный момент классификация под этой рубрикой не даёт практически полезных применений. Хотя Wolff & Chick перечислили пять черт, действительно определённых, которые они рассматривали как ядерные характеристики шизоидной личности, этот термин, как он обычно используется, - настолько размытая и плохо определённая концепция, что он охватывает широкий диапазон клинических картин помимо синдрома Аспергера. Целью должно быть не укрупнение широкой категории, а сепарирование подгрупп и, таким образом, повышение диагностической точности. К тому же слово "шизоид" изначально было выбрано, чтобы подчеркнуть связь аномалии личности с шизофренией. Последняя может иметь место у индивидуума с синдромом Аспергера, но, как уже обсуждалось, твёрдого доказательства особой связи между этим синдромом и шизофренией в узком смысле не существует. Включение такого непроверенного предположения в наименование состояния приведёт к возрастанию путаницы.<br />
<br />
Причины изменений личности так темны, что классифицирование синдрома Аспергера под этой рубрикой не приведёт ни к каким проверяемым гипотезам насчёт причин, клинических проявлений, патологии или сопровождения. Более ограниченный, однако более продуктивный взгляд на проблему состоит в рассмотрении её как результата нарушений определённых аспектов когнитивного и социального развития.<br />
<br />
Как упоминалось выше, Wing & Gould (1979) провели эпидемиологическое исследование всех имеющих психологические или физические особенности детей из одного из лондонских округов в попытке выявить всех, у кого аутизм или аутоподобные состояния, независимо от уровня их интеллекта. Результаты подтвердили следующую гипотезу. Определённые проблемы, затрагивающие развитие в раннем детстве, имеют тенденцию группироваться, а именно: отсутствие или нарушение двухстороннего социального взаимодействия; отсутствие или нарушение понимания и использования языка, невербального так же, как и вербального; и отсутствие или нарушение истинно гибкой творческой деятельности, с заменой на узкий круг повторяющихся, стереотипных занятий. Каждый аспект этой триады может проявляться с различной степенью тяжести и ассоциироваться с любым уровнем интеллекта, измеряемого стандартизированными тестами.<br />
<br />
Когда были проверены все дети с этой группой нарушений, обнаружилось, что очень немногие напоминают описание, данное Аспергером, и некоторые имеют типичный аутизм Каннера. Многие могут ориентировочно быть классифицированы как имеющие синдромы, описанные такими авторами, как De Sanctis (1906, 1908), Earl (1934), Heller (см. Hulse, 1954) и Mahler (1952), хотя определения этих авторов недостаточно точны для лёгкой идентификации. Оставшиеся имеют черты более чем одного из этих так называемых синдромов и подпадает под общую, однако неудовлетворительную, рубрику раннего детского психоза. Основание для рассмотрения их как взаимосвязанных - в том, что все состояния, при которых встречается триада языковых и социальных нарушений, независимо от уровня их тяжести, сопровождаются схожими проблемами, затрагивающими социальные и интеллектуальные навыки. Кроме того, все индивидуумы с триадой симптомов нуждаются в структурированном, организованном образовательном подходе одного типа, хотя цели и итоги образования будут варьироваться от минимального самообслуживания до университетской степени - в зависимости от доступных соответствующему индивидууму навыков.<br />
<br />
Эта гипотеза не предполагает существования простой общей этиологии. Это определённо не так, поскольку множество генетических или пре-, пери- или постнатальных причин может приводить к одной и той же наблюдаемой клинической картине (Wing & Gould, 1979). Более правдоподобно, что при всех состояниях, в которых встречается триада, имеются общие нарушения определённых аспектов функционирования мозга, которые, предположительно, необходимы для адекватного социального взаимодействия, вербальной и невербальной коммуникации и развития воображения. Возможно, что всё это - разные грани одного лежащего в основе встроенного качества, а именно - способности активно искать и осмысливать опыт (Ricks & Wing, 1975). Сюда должна быть включена врождённая способность осознавать существование других людей как чего-то отличного от остальной окружающей среды и особенно важного. Если этот базовый навык снижен или отсутствует, то влияние на развитие будет глубоким, как это имеет место в случае ранних детских психозов.<br />
<br />
Полный диапазон клинического материала можно подразделять многими различными способами в зависимости от цели этого упражнения, но никакой возможности для этиологической классификации пока нет. Разбиение на подгруппы по таким факторам, как уровень интеллекта (Bartak & Rutter, 1976) или степень нарушенности социального взаимодействия (DeMyer, 1976; Wing & Gould, 1979) более полезно для практических целей образования и сопровождения, чем любое основанное на именных синдромах, упомянутых выше.<br />
<br />
Есть ли в свете этого вывода основания для идентификации синдрома Аспергера как отдельной сущности? До тех пор, пока этиология таких состояний неизвестна, этот термин полезен для объяснения проблем детей и взрослых, которые имеют аутические черты, но разговаривают грамматически верно и не являются социально отчуждёнными. Такие люди вызывают недоумение родителей, учителей и начальства по работе, которые часто не могут поверить в диагноз "аутизм", приравнивая его к неумению говорить и полной социальной изолированности. Использование диагностического термина "синдром Аспергера" и ссылка на клиническое описание Аспергера помогут убедить имеющих отношение к делу людей, что существует реальная проблема, влекущая лёгкие, но важные интеллектуальные нарушения, и нужда в заботливом сопровождении и обучении.<br />
<br />
Наконец, связь синдрома Аспергера, аутизма и похожих нарушений с шизофренией может быть пересмотрена. Хотя по семейной истории, развитию в детстве и клинической картине они не схожи, обе группы заболеваний влияют на язык, социальное взаимодействие и работу воображения. Времена начала и природа нарушений различаются, но существует сходство в хронических повреждениях в конечных состояниях, которые могут давать те и другие. Неудивительно, что в прошлом аутизм и шизофрению путали. Был достигнут прогресс в их разделении, и важно продолжить повышение точности диагностики, несмотря на многочисленные трудности, встречаемые в клинической практике.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Сопровождение и образование</b></span></div><div><br />
Способов лечения, которые бы оказывали какое-либо влияние на лежащие в основе синдрома Аспергера базовые нарушения, не известно, однако недостатки могут быть уменьшены путём подходящего сопровождения и образования.<br />
<br />
И дети и взрослые с этим синдромом, как и все те, у кого триада языковых и социальных нарушений, лучше всего реагируют на регулярный, организованный распорядок. Для родителей и учителей важно осознать тонкие затруднения с пониманием абстрактного языка, благодаря чему они смогут контактировать с ребёнком так, чтобы он мог их понять. Повторяющиеся речевые и моторные привычки прекратить невозможно, но, благодаря времени и терпению, их можно изменить так, чтобы сделать их более полезными и социально приемлемыми. Техники модификации поведения, используемые для аутичных детей, возможно, могут оказаться полезными, будучи применены со внимательностью. Однако Аспергер (1979) сделал существенные оговорки насчёт применения этих методов к детям с его синдромом, которые достаточно смышлёны для того, чтобы осознавать и, по словам Аспергера, "ценить свою свободу".<br />
<br />
Образование особенно важно, поскольку оно может помочь развить специальные интересы и общую компетентность, достаточные для независимости во взрослой жизни. Учительница должна найти компромисс между, с одной стороны, дозволением ребёнку всецело следовать собственным наклонностям, и, с другой, настаивании на подчинении правилам. Она также должна увериться, что он не подвергается насмешкам и травле со стороны остальной части класса. Не существует типа школ, который бы в особенности подходил детям с синдромом Аспергера. Некоторые показывают хорошие результаты в школах для обычных детей, тогда как для сопровождения других лучше школы для детей с особенностями разного типа. Успехи в образовании зависят от серьёзности нарушений у ребёнка, но также и от понимания и навыков учителя.<br />
<br />
Большинство тех людей с синдромом Аспергера, кто устроился на открытые вакансии, имеют работу с регулярным распорядком. У них также есть симпатизирующие работодатели и товарищи по работе, готовые мириться с эксцентричностью. Во многих случаях работа находится родителями, настойчивыми, невзирая на все затруднения, в поиске подходящего работодателя.<br />
<br />
Поиск подходящего жилья также представляет проблему. Жизнь с родителями является простейшим решением, но она не может продолжаться вечно. Общежитие или съёмное жильё с любезной хозяйкой - наиболее типичное решение. Тактичный контроль может быть нужен для уверенности, что комната поддерживается в чистоте и порядке, а одежда регулярно сменяется.<br />
<br />
Наложившиеся поверх психиатрические заболевания, если они имеются, должны лечиться соответствующим образом. Эмоциональное расстройство в подростковом возрасте и начале взрослой жизни, вызываемое частичным осознанием, может быть в какой-то степени уменьшено благодаря консультациям с кем-либо, кто имеет полное представление о синдроме. Такие консультации в основном состоят из объяснений, ободрения и обсуждения страхов и тревог. Консультант должен придерживаться простого и конкретного подхода, чтобы остаться в границах понимания клиента. От психоанализа, который зависит от интерпретации сложных символических ассоциаций, в этом состоянии пользы нет.<br />
<br />
Родители, когда их ребёнок мал, обычно смущены и расстроены его странным поведением. Им нужно подробное объяснение природы его проблем, когда они понимают и принимают, что он особый.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b>Приложение</b></span></div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><br />
</b></span><b>Истории болезней</b><br />
Как упоминалось выше, следующие истории болезней принадлежат тем людям, кто был направлен в психиатрические службы. Те, кто, как упоминал Аспергер (1944), многого достиг, не представлены.<br />
<br />
<b>Случай l</b><br />
<i>Это типичный пример синдрома.</i><br />
<br />
М-р К.Н. вперые встал на психиатрический учёт в возрасте 28-ми лет, жалуясь на нервозность и застенчивость.<br />
<br />
Во младенчестве он всегда был спокойным и улыбчивым и редко плакал. Он часами лежал в детской коляске, радуясь листьям деревьев. Его мать вспоминала, что, по контрасту со своей сестрой, он не указывал на предметы, чтобы она взглянула на них. Малышом он продолжал оставаться спокойным и довольным. Если другие дети брали его игрушки, он не протестовал. Ходить он начал с некоторой задержкой и осваивал навыки самообслуживания медленно, однако не настолько, чтобы его родители обеспокоились.<br />
<br />
Говорить он начал около года. Он владел в это время несколькими словами, но после того, как его потрясла увиденная и услышенная им автокатастрофа, он прекратил говорить и не начинал вновь до возраста трёх лет. Его родители думали, что его понимание речи нормально. К. хорошо освоил грамматику, хотя до 4-5 лет говорил о себе в третьем лице. Он никогда не был коммуникабелен. Даже взрослым он делился информацией только если его спрашивали, и тогда отвечал насколько возможно кратко. Выражения его лица и жестикуляция ограничены, а голос монотонный.<br />
<br />
В детстве он был привязан к матери, никогда не заводил друзей, и его много дразнили в школе. Он оставался застенчивым и социально изолированным, хотя хотел бы уметь устанавливать социальные контакты.<br />
<br />
К. не имел стереотипных движений, но у него всегда была нарушена координация и ему очень плохо давались игры. При ходьбе он не размахивает руками. Он учился в частной школе и был успешен в предметах, требовавших хорошей механической памяти, таких как история и латынь, но на стадии, когда понимание абстрактных идей становилось необходимым, оставался позади. В течение короткого времени он был в армии, но ему не позволяли принимать участие в маршах и парадах из-за его неуклюжести и неспособности делать правильные вещи в правильное время. Из-за этих странностей он был уволен из рядов.<br />
<br />
К. не возражает против изменений, вводимых другими, но был и до сих пор остаётся аккуратным в следовании собственному ежедневному распорядку и приведении в порядок своего имущества.<br />
<br />
С ранних лет жизни он любил модели автобусов, машин и поездов. Он собрал большую коллекцию и сразу же замечал, если хотя бы один из её предметов терялся. Также он собирал модели из конструкторских наборов. Он играл с этими моделями, сам по себе, так долго, как ему позволяли. У него не было иных ролевых игр, и он никогда не присоединялся к другим детям. Интерес к транспортным средствам остался с ним. В свободное время он читает книги с фактической информацией по теме, рассматривает машины и поезда и совершает поездки с целью посмотреть на поезда вместе с другими их поклонниками. Он не интересуется художественной литературой или другими видами литературы нехудожественной.<br />
<br />
К. в течение многих лет занят рутинной работой клерка. Он доволен своей работой и своим хобби, но очень огорчён и встревожен осознанием собственной социальной неумелости и хотел бы обзавестись друзьями и жениться. Он написал много писем в колонки советов в журналах в надежде на помощь с этими проблемами. Его обеспокоенность тем, что он называл своей "застенчивостью", в конце концов привела его к обращению за помощью к психиатру.<br />
<br />
По тесту Векслера IQ К. находится в диапазоне плохой нормы, со сходными вербальными и невербальными показателями. Он особенно плох в субтестах, требующих понимания последовательности событий.<br />
<br />
<b>Случай 2</b><br />
<i>Вторая история болезни также типична, но осложнена серьёзной депрессией в начале взрослой жизни.</i><br />
<br />
М-р Л.П. поступил в психиатрический госпиталь в возрасте 24-х лет из-за попытки суицида. Он родился на четыре недели раньше срока и в первую неделю или две имел проблемы с кормлением. Он был лёгким, спокойным, мало реагирующим на окружающее ребёнком, который редко плачет. Он приобрёл моторные навыки и навыки самообслуживания, но его родители впоследствии осознали, что он миновал эти вехи медленней, чем его сестра, хотя в то время они не беспокоились. У его отца имелось смутное ощущение, что с Л. что-то странное, но не настолько, чтобы он стал искать совета.<br />
<br />
Л. не разговаривал до трёхлетнего возраста, но это было приписано факту двуязычия семьи. Однако к тому времени, когда он пошёл в школу, он говорил подолгу, с педантичными сентенциями, которые звучали так, будто сошли со страниц книг. Он был склонен интерпретировать слова странным образом. Так, услышав, как кого-то описывают как "независимых" (по-английски "индипендент"), он подумал, будто это означает, что они всегда прыгают в глубокий конец ("ин дип энд") плавательного бассейна. Он до сих пор воспринимает шутки очень серьёзно. Часто он вновь и вновь задаёт одни и те же вопросы, не обращая внимания на получаемые ответы. Если не считать повторяющихся вопросов, он не инициирует разговоры и не присоединяется к ним.<br />
<br />
На протяжении детства Л. оставался спокойным и послушным. Он редко инициировал какую-либо деятельность, ожидая, когда ему скажут, что делать. Маленьким ребёнком, когда не был занят, он часто кружился вокруг себя. У него не было игр, связанных с воображением. Он пошёл в обычную школу, но не присоединялся к другим детям и не имел друзей приблизительно до 14-летнего возраста. Здесь он начинает упоминать одного или двух приятелей и представлять их как друзей, но с тех пор он потерял с ними связь.<br />
<br />
В школе его травили, и он вспоминает то время как несчастливое.<br />
<br />
Л. всегда стремился к аккуратности в своих вещах и точному следованию ежедневному распорядку.<br />
<br />
Ему плохо давались игры, требующие навыков крупной моторики, и задачи, для которых была нужна координация "рука-глаз". Его осанка и походка заметно странны. На лице у него слегка смущённое выражение, которое редко изменяется. Для сопровождения речи он использует крупные, отрывистые, неподходящие жесты. Создаваемое им ощущение странности усиливается старомодным выбором одежды.<br />
<br />
Память Л. великолепна, и это позволяет ему сдавать экзамены по предметам, которые можно выучить механически. Он очень хороший шахматист и получает удовольствие от участия в матчах. Он может хорошо читать и интересуется книгами по физике и химии, относительно которых помнит огромное количество фактов. Особенно его интересует время. Он носит двое наручных часов, одни из которых установлены по среднему гринвичскому времени, а другие - по локальному, даже когда они совпадают.<br />
<br />
Главной его проблемой является социальная неловкость. Он, например, желает говорить о своих специальных темах, невзирая на совершенно явные признаки скуки у слушателей. В компании он вставляет неподходящие, часто не имеющие отношения к теме ремарки и кажется бестактным и ворчливым. Он болезненно осознаёт свои недостатки, однако не способен обрести необходимые для социального взаимодействия навыки. Тем не менее, он добр и мягок, и если он понимает, что кто-то болен или несчастен, он старается проявить максимум сочувствия и сделать всё от него зависящее, чтобы помочь.<br />
<br />
С окончания школы он работает делопроизводителем и живёт в общежитии.<br />
<br />
Родители Л. не искали психиатрической помощи, когда он был ребёнком, но с тех пор, как он достиг подросткового возраста, он находился в контакте с психиатрическими службами. При первом обращении он переживал из-за озабоченности сексом. При втором - был встревожен и потерял сон из-за незначительных изменений в рабочем распорядке. В третий раз его поместили в стационар вслед за попыткой суицида, на которую его опять-таки толкнула возможность реорганизации в офисе, в котором он работал. Он пытался утопиться, но потерпел неудачу, поскольку хорошо плавал. Затем он пытался себя удушить, но безуспешно. Комментируя это, он сказал: "Беда в том, что я недостаточно практичный человек". На приёме он имел взъерошенный вид, был глубоко потрясённым и грустным. Речь его была мучительно медленной, с долгими паузами между фразами. Содержание её являлось связным, хотя отвечая на вопросы Л. бывал склонен добавлять информацию, что была верна, относилась к текущему предмету, но не подходила по контексту. Например, когда его спросили об отношениях с отцом, Л. сказал: "Мой отец и я хорошо ладим. Он человек, увлекающийся садоводством". Л. винил во всех своих проблемах себя, описывая себя как неприятную личность, которая никому не нравится и которая не может наладить собственную жизнь. Он сказал, что слышал, как другие люди говорили о нём такие вещи как "Л. - тупой", "Л. - плохой человек", "Л. - фанатик химии". Аккуратные распросы и последующее наблюдение показали, что это была неверная интерпретация услышанных разговоров, и такое в голову не приходило, когда Л. был один. При первых двух обращениях соответствующее учреждение диагностировало тревожное состояние, а при третьем - шизофрению. Окончательный диагноз - синдром Аспергера, осложнённый тревожностью и депрессией (не шизофрения).<br />
<br />
Показатели Л. по тесту Векслера находятся в среднем диапазоне, но вербальный немного выше практического, главным образом из-за большого словарного запаса.<br />
<br />
<b>Случай 3</b><br />
<i>Третья история болезни относится к мальчику, чья ненормальность сознавалась с младенчества.</i><br />
<br />
Б.Х. 10 лет. Его доставали хирургическими щипцами, и после рождения он имел проблемы с дыханием и цианоз, оставаясь под специальным наблюдением в течение двух недель. Он был крупным, спокойным младенцем, лежавшим без движения в течение длительного времени. Он не стремился использовать жесты, хлопать или махать на прощание. Его мать беспокоилась о нём с самого начала, отчасти из-за трудных родов, отчасти - из-за его поведения.<br />
<br />
Его родители уверены, что в 11 месяцев он подходящим образом отвечал "да" на вопросы. Около 14-ти месяцев он начал говорить - бегло, но на непонятном собственном "языке".<br />
<br />
Он не делал попыток ползать, но однажды, в возрасте 17-ти месяцев, встал и пошёл. Он научился ползать после этого.<br />
<br />
Он придерживался своего собственного языка до возраста трёх лет, когда начал чётко копировать услышанные им слова, а затем пришёл к выработке понятной речи. Его понимание языка всегда отставало от использования речевых выражений. К четырём годам он умел читать. Его родители сказали, что не учили его - он обучился, предположительно, благодаря телевизору. В возрасте пяти лет он читал как девятилетний, однако понимание речи оставалось плохим.<br />
<br />
В первые годы жизни Б. оставался тихим и пассивным, выказывая мало эмоций любого рода. Казалось, что он предпочитает регулярный распорядок, но на изменения реагирует не всегда. Он не протестовал и не проявлял беспокойства.<br />
<br />
Б. не развил требующих воображения ролевых игр в обычном возрасте. В возрасте около шести лет он увлёкся транспортными средствами, читал о них всё и выучил все технические термины. Он разыгрывал сцены с участием машин, самолётов и так далее, но всегда без других детей.<br />
<br />
Он казался неуклюжим и плохо координированным, имел проблемы с пуговицами и шнурками и боялся лазать.<br />
<br />
Б. посещал специализированную школу. При первом появлении он проигнорировал других детей и продолжил свои обычные занятия. Он, казалось, удивился, когда учительница указала, что он должен подчиняться её инструкциям и следовать за остальным классом. Постепенно он начал приспосабливаться и предпринимать активные попытки социального сближения, правда, наивным и неподходящим образом. Правилам любой игры он следует с трудом.<br />
<br />
Он разговаривает в педантичном стиле, с акцентом, совершенно не похожим на тот, что используется в его ближайшем окружении. Например, он называл дыру в своём носке "временной утратой вязки". Многие из его фраз являются, подобно этой, неудачно адаптированными цитатами из телепередач или книг.<br />
<br />
В настоящее время Б. осознаёт и чувствует критику других людей, но кажется неспособным изучить правила социального взаимодействия.<br />
<br />
Будучи протестированным в возрасте семи лет, он распознавал слова как 12-летний, показал возрастной уровень на исполнительных задачах, но скатывался вниз на тестах, требовавших вспоминания и понимания языка.<br />
<br />
<b>Случай 4</b><br />
<i>В следующем примере синдрома диагноз осложнён историей заболеваний и психологического стресса на ранних этапах жизни, а также нарушением зрения.</i><br />
Мисс Ф.Г. 26 лет. Беременность и роды протекали нормально, но Ф. перенесла ряд заболеваний и операций, в том числе субдуральное кровоизлияние неизвестной этиологии и коррекцию косоглазия в возрасте до трёх лет. У неё плохое зрение, и ей приходится очень сильно приближаться, чтобы увидеть, однако она может читать, писать и печатать.<br />
<br />
Ф. бегло говорила с раннего возраста, и у неё большой словарный запас. Её родители считали, что она развивалась нормально до операции на глазах в возрасте 2-х с половиной лет. Вслед за этим она в течение нескольких месяцев была социально отчуждённой. Подробное описание получить возможности нет, однако её мать совершенно уверена, что произошло заметное изменение в поведении. Несмотря на проблемы с социальным взаимодействием, речь Ф. осталась ясной, с хорошей лексикой и грамматикой. У неё всегда была великолепная память на всё услышанное или прочитанное, включая любую статистическую информацию. Постепенно Ф. стала более дружелюбной и приблизительно с трёхлетнего возраста предпринимала попытки социального сближения с родителями и другими членами семьи. Однако она не взаимодействовала много с другими детьми. Она немного копировала деятельность матери, но не выработала обычных ролевых или социальных игр. Основными её интересами как маленького ребёнка были рисование и, позже, чтение. Она также коллекционировала кукольные наряды, которые раскладывала в ряды, которые нельзя было нарушать.<br />
<br />
Ф. пошла в обычную общеобразовательную школу. Она любила историю и географию и с лёгкостью запоминала фактическую информацию по этим предметам, однако её учитель сообщал, что она совершенно не работает над теми предметами, которые её не интересуют, такими как математика. В школе её принимали, но считали странной. Её разговор содержал много длинных цитат из книг, и также она часто делала неуместные ремарки.<br />
<br />
Практические задачи никогда не давались Ф. хорошо. Её родители, как правило, делали их за неё. Они обнаружили, что если они просили её выполнить какое-либо задание, она начинала, но вскоре останавливалась и возвращалась к собственной любимой деятельности - обычно чтению книги.<br />
<br />
По окончании школы она получила работу машинистки. Она показала себя великолепной машинисткой-копировальщицей и отличалась редкой аккуратностью в правописании. Друзьями среди других членов персонала она не обзавелась. Четыре года спустя объём работы возрос. Ф. почувствовала утомление и неспособность с ним справиться. Она уволилась и в течение трёх лет оставалась безработной. В это время она была тревожной и взволнованной и не могла делать что-то для себя. Она проводила время читая и собирая факты. Она имела склонность по-детски устраивать истерики, если её каким-либо образом прерывали.<br />
<br />
Тест Векслера показал, что вербальный показатель Ф. находится в середине нормального диапазона, однако практический - много ниже, в диапазоне лёгкой отсталости. На вербальные навыки влиял её очень хороший словарный запас. Ей плохо давались любые задачи, в которых требовалось расположить элементы в согласованном порядке.<br />
<br />
<b>Случай 5</b><br />
<i>Это история молодого человека, показывавшего черты синдрома Аспергера, но с умственной отсталостью и не достигшего независимости во взрослой жизни.</i><br />
М-ру Дж.Г. 24 года, и он посещает учебный центр для умственно отсталых взрослых. Дж. был спокойным, мало реагирующим на окружающее ребёнком. Он начал произносить отдельные слова в двухлетнем возрасте, однако до 2-х с половиной лет не ходил. Первое время он подражал, повторяя фразы, и имел плохое произношение. Читать он научился в возрасте 5-ти с половиной лет и всегда хорошо показывал себя при тестировании чтения, хотя понимание его было плохим. Он знал множество необычных или технических терминов, таких как "аэронавтика" и "птеродактиль", но такие знакомые слова как "вчера" ставили его в тупик.<br />
<br />
Он был не отчуждённым, а мягким и пассивным, склонным стоять и смотреть на других детей, желая присоединиться к ним, но не зная, как это сделать. К своей семье он был очень ласков. В возрасте 24-х лет он по-прежнему не в состоянии социально взаимодействовать, хотя счастлив быть пассивным участником группы.<br />
<br />
Его походка и позы неуклюжи, и он медленно выполняет тесты на мелкую моторику. Специальными интересами Дж. являются музыка и автомобили. Он может распознать марку любого автомобиля, даже если ему показали только небольшую часть всего транспортного средства.<br />
<br />
Он учился в специализированной школе для умственно отсталых детей. Учителем он описывался как "не показывающий никакой инициативы". Впоследствии он был устроен в учебный центр для взрослых рядом с домом, в котором c радостью обосновался.<br />
<br />
Его показатель теста Векслера в возрасте 17-ти лет находился на границе между лёгкой и тяжёлой отсталостью, с вербальным уровнем чуть лучше практического. Его возрастные навыки чтения пока опережают все другие.<br />
<br />
<b>Случай 6</b><br />
<i>В следующей истории болезни говорится о мальчике, который первоначально был классически аутичным, а позже развил характеристики синдрома Аспергера. </i><br />
С.Б. 13 лет. Его мать датирует возникновение проблем у С. возрастом шесть месяцев, когда он в результате несчастного случая расшиб голову. С этого времени он стал социально отчуждённым и изолированным и проводил большую часть времени пристально глядя на свои руки, которыми двигал перед лицом сложным образом. В год он начал смотреть на уличное движение, но людей всё ещё игнорировал. Он продолжал быть отдалённым, с плохим зрительным контактом, пока не достиг пяти лет. Вехи развития моторики он миновал в обычном возрасте и, как только стал в состоянии физически, проводил часы, бегая по кругу с предметом в руке, и бросался в крик, если делались попытки его остановить. В возрасте трёх лет он научился узнавать буквы алфавита и быстро освоил навыки рисования. Затем он рисовал солонки и перечницы, правильно копируя написанные на них наименования - снова и снова. Какое-то время это было его единственным занятием. Вслед за тем он увлёкся пилонами и высотными зданиями и разглядывал их под всеми углами и рисовал их.<br />
<br />
Он не говорил до четырёх лет, затем в течение длительного времени использовал отдельные слова. После этого он освоил повторение фраз и путал местоимения. Маленьким ребёнком С. имел много стереотипных движений, включая прыжки, потряхивание руками и круговые движения кистей.<br />
<br />
После пяти лет речь и социальный контакт С. заметно улучшились. До 11-ти лет он ходил в специализированную школу, где мирились с рядом его эксцентричных повторяющихся рутин. Как-то, например, он настаивал, чтобы весь класс и учитель надели часы, сделанные им из пластилина до того, как сможет начаться урок. Несмотря на все проблемы, он доказывал, что имеет великолепную механическую память, вбирает всё, чему его учат, и может дословно воспроизвести факты, когда его спрашивают. В 11-летнем возрасте С. был переведён в обычную общеобразовательную школу. У него была хорошая грамматика и большой словарный запас, хотя речь являлась наивной и незрелой и в основном касалась его собственных специальных интересов. Он научился не делать смущающих замечаний при появлении других людей, но ещё склонен задавать повторяющиеся вопросы. Социально он не отчуждён, но предпочитает компанию взрослых компании детей его возраста, находя трудным понимание неписанных правил социального взаимодействия. Он сказал о себе: "Я боюсь пострадать из-за плохого мастерства". Он любит простые шутки, но не понимает более тонкого юмора. Одноклассники часто дразнили его.<br />
<br />
Его главный интерес - карты и дорожные знаки. У него невероятная память на маршруты, и он может быстро и точно их рисовать. Он также делает крупные, сложные абстрактные формы из любого материала, который попадает ему в руки, и проявляет большую изобретательность в обеспечении того, чтобы они удерживались вместе. У него никогда не имелось ролевых игр, но он глубоко привязан к игрушечной панде, с которой он, когда нуждается в успокоении, разговаривает как со взрослым.<br />
<br />
У него хорошая моторика пальцев, однако крупные движения неуклюжи и плохо координированы, и поэтому он никогда не выбирался другими детьми для участия в спортивных занятиях и командных играх.<br />
<br />
С. имеет средний уровень интеллекта по WISC с превосходством вербальных навыков над практическими. Он успешно выполняет задания, требующие механического заучивания, но его учителя глубоко озадачены и обеспокоены его плохим пониманием абстрактных идей и социальной наивностью. Они находят его трогательным, но, к сожалению, уязвимым для опасностей повседневной жизни.<br />
<br />
<b><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Литература</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;"><br />
Adams, P.L. (1973). Obsessive Children: a Sociopsychiatric Study. Butterworths: London.<br />
Asperger, H. (1944). Die 'aunstisehen Psychopathen' im Kindesalter. Archiv fur psychiatrie und Nervenkrankheiten 117, 76-136.<br />
Asperger, H. (1968). Zur differentialdiagnose des kindlichen Autismus. Acta paedopsychiatrica 35, 136-145.<br />
Asperger, H. (1979). Problems of infantile autism. Communication 13, 45-52.<br />
Bartak, L. & Rutter, M. (1976). Differences between mentally retarded and normally intelligent autistic children. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia 6, 109-120.<br />
Bleuler, E. (1911). Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (trans. J. Zinkin). International University Press: New York, 1950.<br />
Bosch, 6. (1962). Infantile Autism (trans. D. Jordan and I. Jordan). Springer-Verlag: New York, 1970.<br />
Chick, J., Waterhouse, L. & Wolff, S. (1979). Psychological construing in schizoid children grown up. British Journal of Psychiatry 135, 425-430.<br />
DeMyer, M. (1976). Motor, perceptual-motor and intellectual disabilities of autistic children. In Early Childhood Autism (ed. L. Wing), pp 169-196. Pergamon: Oxford.<br />
DeMyer, M. (1979). Parents and Children in Autism. Winston: Washington.<br />
De Sanctis, S. (1906). Sopra alcune varieta della demenza prococe. Rivista Sperimentale de Freniatria di Medicina Legale 32, 141-165.<br />
De Sanctis, S. (1908). Dementia praecocissima catatonica oder Katatonie des fruheren Kindesalters? Folia Neurobiologica 2, 9-12.<br />
Earl, C.J.C. (1934). The primitive catatonic psychosis of idiocy. British Journal of Medical Psychology 14, 230-253.<br />
Everard, P. (1980). Involuntary Strangers. John Clare Books: London.<br />
Hulse, W.C. (1954). Dementia infantilis. Journal of Nervous and Mental Disease 119, 471-477.<br />
Isaev, D.N. & Kagan, V.E. (1974). Autistic syndromes in children and adolescents. Acta paedopsychiatrica 40, 182-190.<br />
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 2, 217-250.<br />
Kretschmer, E. (1925). Physique and Character. Kegan Paul, Trench and Trubner: London.<br />
Lovaas, O.I., Schreibman, L., Koegel, R. & Rehm, R. (1971). Selective responding by autistic children to multiple sensory input. Journal of Abnormal Psychology 77, 211-222.<br />
Luria, A.R. (1965). The Mind of Mnemonist (trans. L. Solotaroff). Jonathan Cape: London. 1969.<br />
Mahler, M.S. (1952). On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic infantile psychoses. Psychoanalytic Study of the Child 7, 286-305.<br />
Mnukhin, S.S. & Isaev, D.N. (1975). On the organic nature of some forms of schizoid or autistic psychopathy. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia 5, 99-108.<br />
Ornitz, E.M. & Ritvo, E.R. (1968). Perceptual inconstancy in early infantile autism. Archives of General Psychiatry 18, 78-98.<br />
Ricks, D.M. & Wing, L. (1975). Language, communication and the use of symbols in normal and autistic children. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia 5, 191-221.<br />
Robinson, J.F. & Vitale, L.J. (1954). Children with circumscribed interest patterns. American Journal of Psychiatry 24, 755-767.<br />
Schneider, K. (1971). Klinische Psychopathologie (9th edition). Thieme: Stuttgart.<br />
Schopler, E., Andrews, C.E. & Strupp, K. (1979). Do autistic children come from upper middle class parents? Journal of Autism and Developmental Disorders 9, 139-152.<br />
Van Krevelen, D.A. (1971). Early infantile autism and autistic psychopathy. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia 1, 82-86.<br />
Wing, J.K. (1978). Clinical concepts of schizophrenia. In Schizophrenia: Towards a New Synthesis (ed. J.K. Wing), pp 1-30. Academic Press: London,<br />
Wing, L. (1976). Diagnosis, clinical description and prognosis. In Early Childhood Autism (ed. L. Wing), pp 15-48. Pergamon: Oxford.<br />
Wing, L. (1980). Childhood autism and social class: a question of selection? British Journal of Psychiatry 137, 410-417.<br />
Wing, L. & Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders 9, 11-29.<br />
Wolff, S. & Barlow, A. (1979). Schizoid personality in childhood: a comparative study of schizoid, autistic and normal children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 20, 29-46.<br />
Wolff, S. & Chick, J. (1980). Schizoid personality in childhood: a controlled follow-up study. Psychological Medicine 10, 85-100.</span><br />
<br />
<i><a href="http://asperger-ru.livejournal.com/158500.html">http://asperger-ru.livejournal.com/158500.html</a></i></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-82219901864018044102011-06-11T04:15:00.000-07:002011-06-11T04:29:36.787-07:00Синдром пришельцев с другой планетыЧудаки, зануды, странноватые – часто за такими ярлыками скрываются реальные врожденные отличия, имеющие как свои сильные, так и свои слабые стороны.<br />
<br />
Еще в 1940-х годах австрийский психиатр Ганс Аспергер описал детей, у которых возникают большие проблемы в общении, несмотря на нормальный, а иногда даже очень высокий интеллект. Сам Аспергер называл их «маленькими профессорами». Несмотря на то, что работал Аспергер давно, понятие «синдром Аспергера» стало активно использоваться только в последние годы, и большинство людей, даже специалистов, не знают о нем. Синдром Аспергера – это часть так называемого «аутичного спектра». Но если сам аутизм связан с сильной задержкой речи и бросающимися в глаза отличиями, то синдром Аспергера – это что-то вроде аутизма в очень «мягкой» форме.<br />
<a name='more'></a><br />
<br />
С детства люди с синдромом Аспергера чувствуют, что они очень сильно отличаются от других. Многие в своих историях говорят, что воспринимают себя пришельцами с другой планеты, которым приходится разбираться в непонятных обычаях землян. Их отличия также редко принимаются другими: например, подавляющее большинство детей с синдромом Аспергера подвергаются систематической травле в школе.<br />
<br />
При этом у многих из них интеллект выше среднего и сильно развито логическое мышление. Например, вполне вероятно, что синдром Аспергера имелся у Альберта Эйнштейна, бывшего двоечником в школе и известного нелюбовью к социальным мероприятиям, а также у многих других известных людей прошлого.<br />
<br />
Причина синдрома Аспергера, как и всех вариаций спектра аутизма, – врожденные генетические особенности. Согласно последним данным, принадлежность к аутичному спектру определяется несколькими генами. Это не заболевание, которое можно или нужно «вылечить» или «исправить» – это часть личности человека, имеющая свои плюсы и минусы.<br />
<br />
<div><b>Чувства и чувствительность</b><br />
<br />
Люди с синдромом Аспергера обладают восприятием, отличным от большинства людей. Различия в мышлении и трудности в общении главным образом связаны с тем, что информация от органов чувств обрабатывается ими по-другому.<br />
<br />
У каждого человека с синдромом Аспергера есть свои особенности чувств. Например, некоторые слишком чувствительны к резким звукам, другие – не выносят мигания лампы, которое никто кроме них не замечает, третьи – не могут понять, когда они голодны, а когда нет.<br />
<br />
Слишком длительное воздействие на органы чувств приводит к «сенсорной перегрузке» – человек теряет способность работать, становится раздражительным или, наоборот, впадает в ступор. Человеку с синдромом Аспергера важно научиться управлять объемом сенсорной информации, чтобы избегать перегрузок и вовремя восстанавливаться.<br />
Социальная слепота<br />
<br />
Большинство людей во время общения 95-97% информации получают от «языка тела» и интонаций другого человека, хотя и не осознают этого. Люди с синдромом Аспергера «слепы» по отношению к чужим жестам и оттенкам речи, поэтому замечают только то, что было сказано, причем в буквальном смысле. Например, человек может не чувствовать чужих телесных границ и стоять слишком близко, буквально «нависая» над собеседником, и вызывая у того раздражение.<br />
<br />
Любые социальные ситуации, особенно незнакомые, вызывают у такого человека «сенсорную перегрузку», истощение. Другие люди в буквальном смысле «грузят» их, не потому что они чем-то несимпатичны, а просто потому, что общение нагружает органы чувств. Так что вечеринка у друга или поход в ночной клуб для большинства людей аутичного спектра – это не способ досуга, а настоящая пытка.<br />
<br />
<span class="Apple-style-span" style="background-color: #cccccc;">«Я всегда знала, что следую какому-то другому ритму. Я просто не знала почему. Не зная и не понимая почему, я чувствовала себя неадекватной. Я прожила с этим 40 лет моей жизни. Я так устала от того, что мои родители, и все родственники и все общество продолжают мне говорить снова и снова, что я должна измениться. Но я не должна! Что это будет за мир, если мы все будем одинаковыми? Я снова открыла для себя радость в своем отличии от других. Иногда оно действительно причиняет боль. В этом нет сомнений. Но я действительно надеюсь, что все больше людей будут понимать, что многие люди не воспринимают информацию и не смотрят на мир так, как они».<br />
<i>А. Махари, американка с синдромом Аспергера.</i></span><br />
<br />
Люди с синдромом Аспергера не воспринимают те неписанные социальные законы, которые мы усваиваем по опыту. Это как раз те люди, которые как в известном анекдоте, на вопрос «Как дела?» начинают действительно рассказывать как у них дела. А если им сказать «Звони в любое время», могут позвонить в три часа ночи с чистой совестью. Полное неумение понимать намеки и «читать между строк» – осложняет отношения с окружающими, но необходимо помнить, что оборотная сторона этого – честность и прямолинейность. Многие люди с синдромом Аспергера вообще не умеют лгать, и опасаться интриг с их стороны тоже не приходится.</div><div><b>Неведомый акцент</b><br />
<br />
Поскольку люди с синдромом Аспергера плохо распознают тон голоса у других, они не усваивают эмоциональные интонации в детстве, и их собственные голоса часто кажутся жесткими или бесстрастными, просто потому что в них отсутствует привычная эмоциональная окраска. Очень часто человек при этом говорит на родном языке «с акцентом» – кажется, что он иностранец, хотя не понятно какой национальности.<br />
<br />
Также у людей с этим синдромом может быть странная, например, «прыгающая» походка, необычные жесты и отсутствие привычного «языка тела». Все это не значит, что эти люди не испытывают сильных эмоций или равнодушны к чувствам других. Совсем наоборот, многие люди с синдромом Аспергера болезненно переживают любые чужие страдания. Проблема здесь в «трудностях перевода».</div><div><b>Очень специальные интересы</b><br />
<br />
У каждого без исключения человека аутичного спектра есть так называемые «специальные интересы», то есть то, что его интересует больше всего, чему он хотел бы посвятить всю свою жизнь. Интересы могут быть обычными, например, живопись, перевод с иностранного языка или физика. Иногда специальные интересы выглядят экзотично – история плюшевых игрушек или изучение расписания поездов. Когда человек с синдромом Аспергера занимается тем, что его интересует, он ничего не видит и не слышит, демонстрируя редкую компетентность в выбранной области.<br />
<br />
Нет лучшего способа помочь в учебе ребенку с синдромом Аспергера, чем использовать его специальный интерес. Также очень важно, чтобы место работы человека с синдромом Аспергера совпало, так или иначе, с его специальным интересом. В этом случае работодатель получит фактически идеального сотрудника, который действительно любит работу и готов трудиться днем и ночью. При этом необычное мышление людей с синдромом Аспергера часто рождает новые, нетрадиционные подходы. Как сотрудники, люди с синдромом Аспергера – прирожденные «генераторы идей». Правда, душой коллектива они вряд ли станут и на корпоративных вечеринках их тоже лучше не ждать, впрочем, в большинстве профессий нужно совсем не это.</div><div><b>Невидимые проблемы</b><br />
<br />
Одна из главных проблем людей с синдромом Аспергера в том, что окружающие не понимают их особенностей, и объясняют их «ненормальностью», «чудаковатостью» или «ленью». Проблема в том, что от них ожидают тех же стандартов и поведения, что и от большинства людей, и сами люди аутичного спектра, часто предъявляют к себе неадекватные требования. Важно понять, что человек может быть талантлив и успешен в одном, и некомпетентен в другом, даже если это другое такая простая вещь как беседа по телефону или просто светский разговор. Впрочем, это важно понять в отношении всех людей – мы преувеличиваем наше сходство и часто не замечаем или дискриминируем людей с различиями, и это относится не только к синдрому Аспергера. Ведь, в конце концов, в реальности мы все с одной планеты.<br />
<div><br />
</div><div><i>Елизавета Морозова, 5.6.2007</i></div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-52233116684211093172011-06-11T04:10:00.000-07:002011-06-11T04:30:03.683-07:00Синдром Аспергера, особенностиСиндром Аспергера – относится, как и синдром Каннера, к непроцессуальным, дизонтогенетическим формам РДА. В последнее время его относят к конституциональной патологии характера аутистического типа.<br />
<br />
1). Как и при других видах аутизма, состояние при синдроме Аспергера определяют коммуникативные нарушения, недоучет реальности, ограниченный и своеобразный, стереотипный круг интересов, что отличает таких детей от сверстников.<br />
<br />
2). Нарушение социального взаимодействия может проявляться в следующих формах:<br />
<ul><li>экстремальный эгоцентризм – невозможность взаимодействовать со сверстниками;</li>
<li>взаимодействие со сверстниками возможно, но не является привлекательным, не значимо и не ценится высоко;</li>
<li>социальная и эмоциональная неадекватность общения.<a name='more'></a></li>
</ul>3). Ребенок производит впечатление старомодности, “маленький старичок”, воспринимается другими детьми, как эксцентричный профессор. Живет в своем мире с узкими, необычными интересами. Демонстрирует необычные склонности (коллекционирование). Собирает факты, касающиеся определенных событий, но не всегда понимает смысл (читает энциклопедии о динозаврах – все запоминает (у них нередко хорошая механическая память), но что такое эра может не понимать).<br />
<br />
4). У некоторых детей рано обнаруживается способность к необычному, нестандартному пониманию себя и окружающих. Логическое мышление сохранено или даже хорошо развито, но знания трудно репродуцируются и крайне неравномерны.<br />
<br />
5). Ребенок может быть на удивление успешен в чем-то одном и неуспешен в другом. Например, свободно владеет языком, но затрудняется приспосабливаться к социальному контексту и различным слушаниям (ему трудно вести диалог). Отмечаются трудности понимания переносного смысла метафор (что не связано с уровнем интеллекта).<br />
<br />
6). Активное и пассивное внимание неустойчивы, однако отдельные аутистические цели достигаются с большой энергией.<br />
<br />
7). Наблюдается отклоняющийся, необычный стиль коммуникации:<br />
<ul><li>Ослаблена коммуникативная функция речи. Речь - формальная, педантичная, скучная, бедная интонационно, необычно модулирована, своеобразна по мелодике, ритму и темпу (роботоподобный, маломодулированный язык, ребенок говорит как бы разными голосами), голос звучит то тихо, то режет слух и в целом речь нередко похожа на декламацию. Отмечается тенденция к словотворчеству, что иногда сохраняется и после пубертата. Ребенок часто непроизвольно издает различные звуки “прочищает горло”, смеется;</li>
<li>Выявляются проблемы невербальной коммуникации: неумение использовать жесты, неуклюжесть, ограниченность мимической экспрессии,</li>
<li>Отмечается необычный стиль глазного контакта (очень пристальный взгляд или избегание взгляда).</li>
</ul>8). У детей с синдромом Аспергера снижена эмпатия (снижена способность понимать чувства других людей и подстраиваться под них). Характерна привязанность к дому, а не к близким.<br />
<br />
9). У них нет близких друзей. Их часто обижают. При этом ребенок хочет общаться, быть социализированным, но сделать это ему крайне трудно. Он может находиться с другими детьми, но только если эти дети подстраиваются под него. Отмечается влечение к аутистическим играм. Командные игры затруднены, так как ребенка-аутиста интересует только собственный счет, а не счет команды.<br />
<br />
10). Во внешнем виде обращает на себя внимание отрешенное выражение лица, что придает ему “красивость”, мимика застывшая, взгляд обращен в пустоту, фиксация на лицах мимолетная. Выразительных мимических движений мало (минимальная экспрессия), жестикуляция обеднена. Иногда выражение лица сосредоточенно-самоуглубленное, взгляд направлен “внутрь себя”.<br />
<br />
11). Поведение определяют импульсивность, контрастные аффекты, желания, представления (нередко поведению недостает внутренней логики).<br />
<br />
12). Моторная сфера развита плохо:<br />
<ul><li>Отмечается неуклюжесть, неловкость;</li>
<li>Моторика угловатая, движения неритмичные с тенденцией к стереотипиям.</li>
</ul>13). Интеллект. В отличие от других случаев аутизма при синдроме Аспергера нет существенной задержки в речевом и когнитивном развитии. Интеллект чаще нормальный (общий показатель IQ не менее 70, при этом вербальный интеллект развит лучше, а невербальный хуже) или выше нормы.<br />
<br />
Использовалась следующая литература: Башина В.М. Аутизм в детстве. - Москва. - “Медицина”. - 1999г.; Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - Москва. - “Медицина”. - 1995г.; Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. – Москва. - “Теревинф”. – 1997г.<br />
<br />
источник: <a href="http://www.indigodeti.com/forum/index.php?showtopic=12927">http://www.indigodeti.com/forum/index.php?showtopic=12927</a>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-5612932086972271932011-06-07T13:26:00.000-07:002011-06-11T04:33:18.201-07:00Синдром Аспергера (фрагмент из книги «Аутизм: определение и диагностика»/Богдашина О. )В 1944 году, через несколько месяцев после публикации статьи Каннера "Аутистические нарушения аффективного контакта", в которой он идентифицировал аутизм, австрийский психиатр, Ганс Аспергер описал похожий синдром, который он назвал "аутистическая психопатия" (Asperger, 1944; перевод на английский язык в Frith, 1991). <div><br />
</div><div>И Каннер, и Аспергер описывали очень похожие первичные черты нарушения ("ранний детский аутизм" Каннера и "аутистические нарушения личности" Аспергера): дефицит в социальном взаимодействии и прагматической (социальной) коммуникации, ограниченные интересы и действия. Однако, Аспергер не отмечал грубых аномалий языка и речи детей, которых он наблюдал, и описал относительно хорошо сохраненные речевые и когнитивные способности. </div><div><br />
</div><div>Другие отличия описания состояния Аспергером от описаний Каннера включают в себя: проявление состояния в более позднем возрасте, плохая координация движений (неуклюжесть) и некоторые другие. Первоначально, все случаи состояния, описанного Аспергером, отмечались только среди мальчиков. Аспергер также предположил, что подобные проблемы развития наблюдаются и у других членов семьи, особенно у отцов.<br />
<a name='more'></a><br />
Синдром Аспергера оставался относительно мало известным до 1980-х годов. В это время появились работы, рассматривающие клинические черты, ход развития и методы коррекции синдрома Аспергера (Wing, 1981; Bishop, 1989; Frith, 1991 и другие).<br />
<br />
Однако, основной проблемой было отсутствие согласия по определению нарушения, что приводило к свободному, вольному использованию термина и противоречиям в интерпретации результатов исследований в этой области.<br />
<br />
Ситуация немного улучшилась после выхода 10-го издания МКБ (ВОЗ, 1992) и 4-го издания ДСС (ААП, 1994), в которых синдром Аспергера признавался подтипом ПНР, таким образом, получив "официальный" статус.<br />
<br />
Ниже приведены диагностические критерии синдрома Аспергера, представленные в ДСС-IV:<br />
<br />
<b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">ДСМ-IV</span></b><br />
<br />
<b>299.80 НАРУШЕНИЕ АСПЕРГЕРА</b><br />
<br />
Качественные нарушения в области социального взаимодействия, представленные, по крайней мере, двумя из следующих:<br />
явные нарушения в невербальном общении: отсутствие взгляда глаза в глаза, странное выражение лица, положение тела, жесты, неадекватные ситуации общения;<br />
неспособность устанавливать соответствующие уровню развития дружеские отношения со сверстниками;<br />
отсутствие проявления желания поделиться с другими своей радостью, интересами, достижениями (например, не приносят и не показывают другим предметы, которые их интересуют);<br />
отсутствие социального или эмоционального взаимодействия.<br />
<br />
Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и действий, представленные, по крайней мере, одним из следующих:<br />
всепоглощенность одной или более стереотипными моделями интереса, ненормальными по своей интенсивности или сосредоточенности;<br />
явная жесткая приверженность к специфическим, нефункциональным ритуалам и установившемуся заведенному порядку;<br />
стереотипные и повторяющиеся двигательные манеризмы (например, взмахи, хлопки или кручение рукой или пальцами, или сложные движения всего тела);<br />
настойчивое внимание к частям предметов.<br />
<br />
Нарушение вызывает клинически значимые отклонения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.<br />
<br />
Не наблюдается клинически значимого общего отставания в речевом развитии (например, использование слов до 2-х летнего возраста, фразовая речь к 3-м годам).<br />
<br />
Не наблюдается клинически значимого отставания в когнитивном развитии или в развитии навыков самообслуживания, адаптивного поведения, развития любопытства об окружающем.<br />
<br />
Критерии лучше не соответствуют другому специфическому первазивному нарушению развития или шизофрении.<br />
<br />
Как мы видим, критерии синдрома Аспергера следуют той же схеме, и в некоторой степени частично совпадают с критериями аутизма. Далее приводятся описания схожих черт и различий между аутизмом и синдромом Аспергера, чтобы помочь клиницистам разграничить эти два состояния.<br />
<br />
Как аутизм, так и синдром Аспергера рассматриваются в М КБ-10 и ДСС-ГУ среди первазивных (общих) нарушений развития. Это означает, что оба эти состояния имеют общие характеристики, а именно, нарушения в области социального взаимодействия, коммуникации и сфере интересов и действий.<br />
<br />
Различия существуют, прежде всего, в степени выраженности нарушения и ряде симптомов. Например, синдром Аспергера включает в себя меньшее количество симптомов. Люди с синдромом Аспергера, как и люди с аутизмом, не обращают внимания на окружающих, но они могут проявлять большой интерес к встрече с людьми и установлению дружеских отношений. Однако, их неловкие попытки начать общение и невосприимчивость к чувствам и намерениям других людей приводит к невозможности завязать какие-либо продолжительные дружеские отношения. Эти неудачи вызывают расстройство и депрессию, а иногда и агрессию. Дефицит в социальном взаимодействии у людей с синдромом Аспергера менее выражен, по сравнению с классическим аутизмом. Люди с синдромом Аспергера могут развивать чувство привязанности, обычно по отношению к членам своей семьи или близкому кругу друзей семьи.<br />
<br />
В отличие от аутизма, в определении синдрома Аспергера не представлены симптомы, описывающие нарушения коммуникации. Хотя значительные аномалии в развитии речи нетипичны для синдрома Аспергера, исследователи (Bregman, 1995; Klinetal., 1994) различают несколько аспектов трудностей в области вербальной и невербальной коммуникации, испытываемых людьми с синдромом Аспергера:<br />
<br />
Невербальная коммуникация неуклюжая, не соответствует вербальному высказыванию.<br />
<br />
Просодия речи (интонация, ритм и т.д.) может быть атипичной, хотя и не такой жесткой и монотонной как при аутизме Например, люди с синдромом Аспергера могут проявлять очень ограниченный интонационный рисунок, не выражая интонацией коммуникативной функции высказывания (юмористические замечания, ирония и т.д.).<br />
<br />
Речь часто может быть слишком формальной, педантичной, замысловатой, ограниченной. Разговоры обычно фактические, конкретные, буквальные, часто ограничены идиосинкразическими темами, представляющими личный интерес, например, длинные монологи о названиях, кодах, расписаниях поездов и т.д.<br />
<br />
Кроме того, наиболее необычные и атипичные аномалии речи, часто присутствующие при аутизме, такие как эхолалия, перестановки местоимений, обычно отсутствуют при синдроме Аспергера. В то время, как люди с аутизмом могут проявлять задержку или полное отсутствие речи, люди с синдромом Аспергера не могут обладать, "клинически значимым общим отставанием в речевом развитии". Люди с синдромом Аспергера могут, однако, испытывать трудности в рецептивной речи - особенно, в отношении иронии, юмора или других абстракций.<br />
<br />
Несмотря на то, что критерии ограниченных, повторяющихся и стереотипных моделей поведения, интересов и действий, представленные в ДСС-IV и МКБ-10 в определениях синдрома Аспергера и аутизма идентичны, оказывается, что эти симптомы (за исключением всепоглощенности необычной и ограниченной темой) выражены при синдроме Аспергера не очень ярко.<br />
<br />
Еще одно различие между аутизмом и синдромом Аспергера, отмеченное в МКБ-10 и ДСС-IV касается когнитивных возможностей. В то время, как люди с аутизмом могут проявлять умственную отсталость, люди с синдромом Аспергера, по определению, не могут обладать "клинически значимым отставанием в когнитивном развитии". Не все люди с аутизмом умственно отсталые, но люди с синдромом Аспергера, как правило, проявляют средний, или выше среднего, уровень интеллекта.<br />
<br />
В дополнение к требуемым критериям, описанным в МКБ-10 и ДСС-IV, многие исследователи добавляют еще один симптом, как сопутствующую характеристику, не являющуюся, однако, диагностически обязательной при синдроме Аспергера, - отставание развития моторики, "неуклюжесть движений" (Wing, 1981; Gillberg, 1988; Attwood, 1993; Klinetal., 1996). У людей с синдромом Аспергера может быть отставание в овладении моторными навыками. Часто они кажутся неуклюжими, неловкими, проявляют необычную походку, плохое манипулирование предметами и значительный дефицит в визуально-моторной координации. Некоторые исследователи не согласны с включением "неуклюжести" в характерные симптомы синдрома Аспергера, поскольку по их данным люди с синдромом Аспергера не проявляют большей неуклюжести, чем высокофункциональные аутисты. (Ghaziuddin et al., 1994; Manjiviona, Prior, 1995).<br />
<br />
Одной из характеристик раннего развития при синдроме Аспергера является то, что дети очень рано начинают говорить ("Он заговорил раньше, чем начал ходить"); отмечается их зачарованность буквами, числами; они часто проявляют гиперлексию, спонтанное чтение с малым пониманием (или полным непониманием) прочитанного (Klin et al., 1994; Eaves, 1996). Однако, подобные же характеристики иногда используются и для описания высоко-функциональных аутистов.<br />
<br />
Еще одна черта, часто упоминающаяся при описании синдрома Аспергера, это то, что сам Аспергер назвал "удовольствие в злобе" (Asperger, 1944), т.е. проявление насилия, агрессии. Некоторые исследователи не находят никакой связи между синдромом Аспергера и агрессивным поведением (Ghaziuddin et al., 1994), тогда как другие считают, что депрессия более присуща людям с синдромом Аспергера, чем общей популяции, и что агрессивные действия, совершенные людьми с синдромом Аспергера, вызваны дефицитом сопереживания или же навязчивыми интересами, которые являются одним из показателей синдрома (Scragg, Shah,1994).<br />
<br />
Исследования синдрома Аспергера только начались. Распространенность его еще точно не определена. Некоторые исследователи предполагают, что синдром Аспергера встречается, по крайней мере, в 1 случае на 10.000 (Bregman, 1996), согласно другим данным, встречаемость синдрома Аспергера значительно выше - между 36 и 71 на 10.000 (Ehlers, Gillberg, 1993).<br />
<br />
Первоначально предполагалось, что синдром Аспергера встречается только у мальчиков, в настоящее же время имеются описания девочек с синдромом Аспергера. Однако, мальчики все же чаще страдают этим нарушением. По данным Вольфа и Барлоу Q979) соотношение мальчиков и девочек с синдромом Аспергера составляет 9:1. Л. Винг (1981) отмечает, что девочки с синдромом Аспергера более социальны, однако, они испытывают те же проблемы нарушения социального взаимодействия.</div><div><br />
Хотя большинство детей с синдромом Аспергера имеют нормальный уровень развития интеллекта, есть сообщения, что встречаются люди с синдромом Аспергера с легкой формой умственной отсталости. Начало проявления синдрома немного позже, чем в случаях с аутизмом. Прогноз коррекции значительно выше, чем при аутизме (Klin et al., 1996).<br />
</div><div><b>Синдром Аспергера и высокофункциональный аутизм (ВФА)</b><br />
<br />
Необходимо отметить, что термин "высокофункциональный", или иногда "легкий", аутизм - очень субъективен. Не существует таких клинических определений, как "высокофункциональный", "низкофункциональный", "легкий" или "тяжелый" аутизм. Однако, поскольку аутизм является спектральным нарушением, профессионалы могут использовать подобные термины для описания того, какое положение, по их мнению, занимает данный аутичный ребенок на континууме.<br />
<br />
В настоящее время среди специалистов не существует согласия относительно определения границ ВФА. В качестве основных критериев разграничения аутизма и ВФА были предложены уровни когнитивного и вербального функционирования. Бартак и Раттер (1976) отмечают, что аутичные дети с уровнем интеллекта выше 70 проявляют другие модели поведения и навыки при выполнении когнитивных тестов, чем те, чей интеллект ниже 70. Те же критерии для ВФА (IQ выше 70) использовались во многих других исследованиях (Freeman et al., 1985; Asarnow et al., 1987; Van Bourgondien, Mesibov, 1987). Некоторые исследователи предлагают в качестве основного критерия для ВФА показатель интеллекта выше 80 (Rumsey et al., 1985); выше 65 (Gillberg et al., 1987) и выше 60 (Gaffney, Tsai, 1987). Коэн с коллегами (1986) предлагают когнитивный критерий для ВФА - "невербальный интеллект 70 или выше, и общий интеллект выше 55".<br />
<br />
Распространенность ВФА пока еще не определена, поскольку четко не очерчены границы этого нарушения. Однако, если принять за основу показатель интеллекта в 70 или выше в качестве когнитивного критерия, то можно предположить, что ВФА встречается приблизительно в 1 случае на 10.000 (Tsai, Scott-Miller, 1988). ВФА встречается чаще у мужчин, чем у женщин: данные колеблются от5,7:1 (Gillberg etal., 1987) до 10,5:1 (AsamowetaL, 1987).<br />
<br />
Несмотря на отдельное положение в диагностических классификациях, все еще существуют противоречивые мнения по поводу того, является ли синдром Аспергера отдельным нарушением, или же это форма аутизма, а именно ВФА.<br />
<br />
Некоторые исследователи полагают, что определение аутизма должно включать в себя синдром Аспергера, так как они не видят значительных качественных различий клинических черт, хода развития и нейрокогнитивных профилей между ВФА и синдромом Аспергера. Это подтверждается исследованиями мозга людей с ВФА и синдромом Аспергера. У обеих групп пациентов были обнаружены схожие аномалии коры головного мозга, что, по мнению авторов исследования, является подтверждением того, что синдром Аспергера входит в спектр аутизма (Berthier, 1994, McKelveyetal., 1995).<br />
<br />
Что касается нейрокогнитивных профилей, то были получены противоречивые результаты. Прайор с коллегами (1996) провели эмпирическое исследование с применением методик группового анализа с целью выявления существования диагностически однородных подгрупп, типа классического аутизма или синдрома Аспергера. Они выявили 3 группы: группу аутизма, группу Аспергера, и легкую группу. Сравнения профилей симптомов показали, что группа Аспергера отличалась от других наличием навыков привлечения внимания других к тому, что их интересует, ограниченными возможностями устанавливать дружеские отношения, педантичностью речи и ограниченными интересами. Исследователи не обнаружили каких-либо различий в истории развития речи у этих групп. Они идентифицировали более высокие показатели вербальных и мыслительных способностей в группе Аспергера, по сравнению с группой аутизма и легкой группой Исследователи пришли к заключению, что, хотя и существуют различия симптомов в этих группах, но они могут быть объяснены различной степенью возможностей развития, и подтвердили тем самым спектральную концепцию аутистических нарушений.<br />
<br />
Сравнение нейропсихологических характеристик детей с синдромом Аспергера и ВФА (Prior, Manjiviona, 1996) также свидетельствует о спектральности аутизма, и слабости подхода, при котором используются отдельные диагностические категории, дифференциация которых зависит от уровня развития интеллекта ребенка.<br />
<br />
Другие исследования, однако, указывают на то, что синдром Аспергера и аутизм, имея некоторые сходные черты, обнаруживают различные нейропсихологические профили (Pomeroy et al, 1994): аутичные дети прекрасно справлялись с заданиями, требующими умений визуального определения пространства, но плохо выполняли задания, требующие умений пользоваться вербальными абстракциями, тогда как дети с синдромом Аспергера не проявляли таких же когнитивных слабостей и показали более высокие результаты, чем аутичные дети и дети контрольной группы в тестах на абстрактное мышление. У аутичных детей отмечалось наличие дефицитарности "организующего функционирования". (т.е. дефицитарность в выполнении когнитивных операций, контролируемых лобным отделом коры головного мозга, включая планирование и торможение), в то время, как дети с синдромом Аспергера такой дефицитарности не проявляли (Ozonoffet al., 1991; Pomeroy et al., 1994).<br />
<br />
Интересно узнать точку зрения самих высокофункциональных аутистов о дифференциации этих двух состояний. Например, Донна Вильяме, женщина с ВФА, анализирует сходства и различия между этими двумя состояниями (Williams, 1996). У нее нет никаких сомнений в отношении того, что определенные различия между аутизмом и синдромом Аспергера действительно существуют. Кроме того, она различает не только высоко- и низкофункциональных аутичных людей, но и высоко- и низкофункциональных людей с синдромом Аспергера, и предлагает несколько характеристик, которые помогают их дифференцировать. Донна Вильяме утверждает, что невербальные низкофункциональные люди с синдромом Аспергера, у которых ошибочно, по мнению Донны Вильяме, диагностировали аутизм, в отличие от невербальных низкофункциональных людей с аутизмом, обладают прекрасной экспрессивной речью, могут начинать общение с другими, имеют меньше сенсорно-перцептуальных проблем, в то время, как люди с аутизмом такого же низкого уровня функционирования обладают очень слабой, рецептивной, речью, имеют проблемы с ощущением и восприятием своего тела, и часто не могут инициировать общение с другими. Далее автор объясняет, что, как люди с аутизмом, так и люди с синдромом Аспергера могут проявлять слабые языковые и речевые умения, но существует огромная разница между этими двумя группами: в одном случае, это может быть отсутствие социального инстинкта, несмотря на наличие социальных способностей, в другом случае, это может быть неспособность или огромные трудности в развитии или использовании социальных навыков, несмотря на наличие сильного социального инстинкта (Williams, 1996).<br />
<br />
Противоречия в этом вопросе будут существовать до тех пор, пока не будет более точных знаний об этом нарушении.</div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-34470211473992184832011-06-05T11:28:00.000-07:002011-06-05T11:28:58.439-07:00Сравнение аутичного и неаутичного сознания<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">Хотя существует множество исследований в области аутизма, немногие из них затрагивают субъективный опыт аутизма. Я предполагаю, что аутичные люди обладают формой самосознания, отличающейся от таковой у неаутичных, и причиной этого является различие в опыте восприятия "Я" (себя).<br />
<br />
<b>О "Я"</b><br />
<br />
Наше "Я" является не неизменным объектом, а меняющейся словно голограмма системой ощущений (от тела), эмоций (и желаний), мыслей (фактов, информации), восприятия (способа, которым мы организуем и оцениваем информацию) и самосознания - пяти "составляющих" разума. Связи между этими системами соединяют "Я" воедино. Без этих связей "Я" не работает.<br />
<a name='more'></a><br />
Если связей мало, то "Я" становится рассеянным и не "просыпается" или не становится активным. Таким образом, человек "спит наяву". При несбалансированных связях (слишком обильных в некоторых областях и слишком малом количестве в других), "Я" становится очень активным в некоторых аспектах и спящим в других. Это искажает внутренний опыт человека, в результате чего "искажается" и его жизнь.<br />
<br />
Сравнения<div><br />
На своём собственном опыте я обнаружил следующие наиболее поразительные особенности аутичного самосознания:<br />
<br />
<b>а) АУТИЧНОЕ / б) НЕАУТИЧНОЕ</b><br />
<br />
1.</div><div>а) Самосознание основано на фактов - мысли и опыт организованы хронологически или согласно логическим категориям<br />
б) Самосознание основано на людях - мысли и эмоции основаны по человеческим архетипам или опыту взаимодействия с другими людьми<br />
<br />
2)</div><div>а) Знание как цель, анализ как инструмент - у аутичных людей простые желания, такие как удовлетворить любопытство и избежать проблем<br />
б) Удовлетворение желаний как цель, использование влияния как инструмент - все мысли, слова и поступки нацелены на то, чтобы воздействовать в нужном направлении на других людей для осуществления желаний.<br />
<br />
3) </div><div>а) Эмоции находятся на задворках сознания, связывая вместе необъяснимые его области<br />
б) Эмоции находятся в ядре сознания, и неотделимы от иного сознательного опыта<br />
<br />
4)</div><div>а) Зрительно-слуховое воображение отделено от чувства осязания (как при просмотре телевизора)<br />
б) Осязательные ощущения дополняют зрительно-слуховое воображение без какого-либо разделения в самом воображении<br />
<br />
5)</div><div>а) "Я" имеет открытые границы - склонно предполагать, что другие люди похожи на него и одинаково верит им<br />
б) "Я" имеет закрытые границы - склонно связывать себя с теми, с которыми чувствует себя "комфортно"; даёт людям различные уровни доверия и доступа к информации<br />
<br />
6)</div><div>а) Сознание не "помечает" невербальное поведение как важное, поэтому отсеивает его как не важное.<br />
б) Сознание реагирует немедленно на тонкие изменения невербальных знаков: Reactive Predicitve Communications<br />
<br />
7)</div><div>а) Опыт самосознания связан большей частью со своим "Я", т.е. индивидуальными мыслями и переживаниями.<br />
б) Опыт самосознания связан большей частью с кругом общения человека и общим впечатлением, производимым на него.<br />
</div><div>8)<br />
а) Локус контроля слабый или отсутствует - аутичный человек не испытывает сильного чувства контроля над своими мыслями, эмоциями и поступками<br />
б) Локус контроля - неотъемлемая черта: неаутичные люди переживает свои мысли, чувства и поступки как управляемые собственной волей.<br />
<br />
Модель чужого сознания, модель психического<br />
Понятие "модель психического" отсылает нас к наблюдению того, что многие аутичные индивидуумы не понимают, что другие люди имеют собственные планы, мысли и точки зрения. Более того, оказывается, что они испытывают проблемы понимания мнений, отношения и эмоций других людей.<br />
<br />
<i>Этот пассаж может оскорбить аутичных людей, потому что звучит как:</i><br />
<br />
Я понятия не имею, почему аутичные люди думают присущим им способом. Может быть, потому что они недостаточно умны в социальном плане для понимания того, что другие люди не думают точно так же, как и они. Может быть, мы можем заставить их понять это, терпеливо обучив их "урезанному" набору навыков общения.<br />
<br />
Вместо этого я предлагаю "Теорию "Я"". Она основана на следующей идее: аутичные не могут понять неаутичных, потому что у них не было опыта неаутичных. Если у них появится такой опыт, это поможет им понять и приспособится к обыкновенному обществу. Чтобы пережить это, они должны воссоздать ощущение "Я", которое испытывается неаутичными.<br />
<br />
Люди с дальтонизмом не могут представить определённые цвета, но если мы хотя бы на мгновение покажем им отблеск этих цветов, они поймут. Если они самопроизвольно восстановят своё цветовосприятие, их зрительные инстинкты возьмут верх и помогут им быстро сориентироваться.<br />
<br />
По аналогии, я считаю, что если мы каким-то образом покажем аутичному человеку лишь маленький кусочек неаутичного жизненного опыта, это ощутимо поможет им в развитии.<br />
<br />
<b>Психологические барьеры</b><br />
Первый шаг, который я предпринял, это осознание собственного существования. Для меня существовать - значит то, что я должен выбирать. Для меня выбор - это игнорирование того, что другие мне указывают для того, чтобы построить будущее, которые я сам представляю. Развитие своей воли может оказаться нелёгкой задачей, особенно при наличии авторитарных родителей, отслеживающих каждый шаг.<br />
<br />
Второй шаг также требует смелости, потому что аутичные люди часто вырабатывают внутренние барьеры, когда становятся взрослыми. Я называю их "психологическими барьерами", которые могут заключаться в следующем:<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Страх людей, новых ситуаций, осуждения как худшего, социального отвержения,</li>
<li>Злость от травли, плохого обращения, непонимания, игнорирования, отверждения</li>
<li>Одиночество из-за недостатков в области социальности, трудности с нахождением партнёров по игре и членов команды</li>
<li>Гордость от отвержения неаутичных людей, ассоциирование себя с "элитой", быть гением или экспертом</li>
</ol>Эти привычные реакции являются результатом эмоциональных стереотипов, внедрённых в подсознание. Хотя неаутичные люди также могут испытывать их, аутичные особенно уязвимы из-за трудностей к адаптации к жизни на планете Земля.<br />
<br />
Лично мне в преодолении этих барьеров помогли следующие пять вещей:<br />
<ul style="text-align: left;"><li>Книги Conversations with God - убедили меня в том, что мир прекрасен, красив и имеет смысл</li>
<li>Высвобождение эмоций - дали возможность перенести старые стереотипы на осознанный уровень </li>
<li>Опыт работы с accommodating colleagues - позволили мне получить новый опыт в реальной жизни</li>
<li>Написание рассказов - рассказы "оживали" при их написании, давая мне отблески жизненного опыта неаутичных</li>
<li>Мой жизненный опыт, связанный с работой - подсказал, почему я должен прилагать усилия для того, чтобы быть любезным и ладить с коллегами. </li>
</ul><b>Результаты</b><br />
Путешествие на Планету Земля для адаптации к жизни на ней заняло много лет, с 2002 по 2007.<br />
<ul style="text-align: left;"><li>Я начал ощущать, что мир живой, даже скалы и здания</li>
<li>Эмоции стали сильными и трудно поддающимися контролю, словно дикие лошади</li>
<li>3D-восприятие вернулось самопроизвольно вместе с осознанием тела</li>
<li>Я начал расслабляться после того, как моё восприятие времени нормализовалось и чувства тревожности и скуки ушли. </li>
<li>Люди ощущались как "находящиеся внутри меня" и я просто знал, что говорить или делать</li>
<li>Я начал понимать многие концепции "на лету" без использования слов или логики</li>
<li>Эмоции отрегулировали сами себя в чувство уверенности после того, как я получил достаточно жизненного опыта для понимания того, как работает мир</li>
</ul>Я считаю, что вырвался вперёд по своему эмоциональному развитию от пред-подросткового уровня до пост-подросткового за этот период времени. Мне покзаалось, что мои системы только ждали того, что я начну исследовать свои эмоции до того, как это запустило всё остальное.<br />
<br />
Я считаю, что этот подход "изнутри наружу" будет действенным для других высокофункционирующих аутичных людей с наличием самосознания. Однако, они должны сначала выбрать принятие неаутичных и изменить свой подход к жизни. Я не являюсь профессионалом в области аутизма, поэтому я могу лишь поделиться своими наблюдениями в надежде на то, что они помогут другим людям.<br />
<br />
<div>источники: </div><div><a href="http://forum.aspergers.ru/viewtopic.php?f=11&t=205">http://forum.aspergers.ru/viewtopic.php?f=11&t=205</a></div><div><a href="http://iautistic.com/autism-theory-of-mind-revisited.php">http://iautistic.com/autism-theory-of-mind-revisited.php</a></div></div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-20968464362966425132011-06-05T09:57:00.000-07:002011-06-11T04:36:11.258-07:00Классификации детского аутизма (фрагмент из книги «Аутичный ребенок: пути помощи / О.Никольская»)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><span class="Apple-style-span" style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 17px;"></span><br />
<div class="pld" style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Известно, что, несмотря на общность нарушений в психической сфере, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития. Мутизм и не по возрасту взрослая речь, ранимость, страхи и отсутствие чувства реальной опасности, тяжелая умственная недостаточность и высокоинтеллектуальные интересы, неизбирательность по отношению к близким и напряженная симбиотическая связь с матерью, ускользающий взор ребенка и его очень открытый, крайне наивный взгляд, устремленный на лицо взрослого, - все это сосуществует в сложной, полной парадоксов картине детского аутизма. Поэтому, несмотря на общую логику нарушения развития, невозможно говорить о работе с аутичным ребенком "вообще"; насущной проблемой всегда являлась разработка адекватной классификации, дифференциации внутри синдрома детского аутизма.</div><a name='more'></a><br />
<div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Первыми такими попытками были клинические классификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологической патологии, обусловливающей его развитие. Эти классификации играют значительную роль в деле разработки адекватных подходов к оказанию медикаментозной помощи подобным детям.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Психолого-педагогические задачи требовали других подходов, позволяющих специализировать, в зависимости от конкретного случая, стратегию и тактику коррекционной работы. Прежде всего, шли поиски прогностических признаков, позволяющих оценивать возможности психического и социального развития таких детей. Для этих целей многими авторами выдвигались критерии оценки речевого и интеллектуального развития. Опыт показал, что появление речи до пяти лет и уровень умственного развития, превышающий по стандартным тестам 70 баллов (по 100-балльной шкале), можно считать относительно благоприятными прогностическими признаками. Вместе с тем, возможность речевого контакта со специалистом, вступления с ним во взаимодействие в процессе психологического обследования дает лишь косвенные сведения о глубине аутизма, тяжести аутистического дизонтогенеза ребенка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Существует также идея классификации таких детей по характеру социальной дезадаптации. Английский исследователь доктор Л. Винг (L. Wing) разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на "одиноких" (не вовлекающихся в общение), "пассивных" и "активныхно-нелепых". Наилучший прогноз социальной адаптации она связывает с "пассивными" детьми.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Предложенная Л. Винг классификация удачно связывает характер социальной дезадаптации ребенка с прогнозом его дальнейшего социального развития, однако за основу при этом берутся все же производные проявления нарушения. Нам представляется, что существует возможность более точной психологической дифференциации таких детей в соответствии с глубиной их аутизма и степенью искажения психического развития. В этом случае критериями разделения становятся доступность ребенку тех или иных способов взаимодействия со средой и людьми и качество разработанных им форм защитной гиперкомпенсации - аутизма, стереотипности, аутостимуляции.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Когда мы обращаемся к историям развития аутичных детей, то видим, что в раннем возрасте нарушения активности и ранимость присутствуют у таких детей в неравной степени, и, соответственно, перед ними встают различные проблемы. При этом первоочередными оказываются разные жизненные задачи, вследствие чего каждый ребенок и вырабатывает свои способы взаимодействия с миром и защиты от него.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">На первый план в поведении аутичных детей выступают, конечно, яркие проявления патологических форм компенсаторной защиты. </div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Сам аутизм может проявляться в разных формах: 1) как полная отрешенность от происходящего; 2) как активное отвержение; 3) как захваченность аутистическими интересами и, наконец, просто 4) как чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Таким образом, мы различаем <b>четыре группы детей</b> с совершенно разными типами поведения. Для нас важно, что эти группы представляют собой также и разные ступени в развитии взаимодействия со средой и людьми. При успешной коррекционной работе мы видим, как ребенок поднимается по этим ступеням, приобретая возможность организации все более сложных и активных форм взаимодействия. И точно так же при ухудшении внутренних и внешних обстоятельств мы можем наблюдать, как упрощаются и переводятся в пассив эти формы, как происходит переход к более примитивным способам организации жизни, к еще более глухой "обороне" от нее.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Для того чтобы не дать ребенку лишиться его достижений и помочь сделать шаг вперед, важно понять, каков уровень доступных ему отношений с миром. С этой целью рассмотрим перечисленные группы в их последовательности - от самых тяжелых к более легким.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Основные жалобы, с которыми обращается к специалистам семья ребенка <b>первой группы</b>, - это отсутствие речи и невозможность организовать ребенка: поймать взгляд, добиться ответной улыбки, услышать жалобу, просьбу, получить отклик на зов, обратить его внимание на инструкцию, добиться выполнения поручения. Такие дети демонстрируют в раннем возрасте наибольший дискомфорт и нарушение активности. В период развернутых проявлений синдрома явный дискомфорт остается в прошлом, поскольку компенсаторная защита от мира строится у них радикально: не иметь с ним никаких точек активного соприкосновения. Аутизм таких детей максимально глубок, он проявляется как полная отрешенность от происходящего вокруг.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Дети этой группы производят загадочное впечатление своим отрешенным и, тем не менее, часто лукавым и умным выражением лица, особой ловкостью, даже грациозностью в движениях; тем, что не откликаются на просьбы и ничего не просят сами, часто не реагируют даже на боль, голод и холод, не проявляют испуга в ситуациях, в которых испугался бы любой другой ребенок. Они проводят время, бесцельно передвигаясь по комнате, лазая, карабкаясь по мебели, или застывают перед окном, созерцая движение за ним, и затем продолжают собственное движение. При попытке остановить их, удержать, добиться внимания, заставить что-то сделать может возникнуть дискомфорт, и, как реакция на него - крик, самоагрессия; однако самоуглубленное равновесие восстанавливается, как только ребенка оставляют в покое.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Такие дети не развивают практически никаких форм активной избирательности в контактах с миром, целенаправленность не проявляется у них ни в моторном действии, ни в речи - они мутичны. Более того, они почти не пользуются центральным зрением, не смотрят целенаправленно, не рассматривают ничего специально.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Поведение ребенка данной группы является по преимуществу полевым. Это значит, что оно определяется не активными внутренними устремлениями, не логикой взаимодействия с другим человеком, а случайными внешними влияниями. По сути, его поведение - эхо посторонних впечатлений: не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы сам обращает на себя его внимание своей чувственной фактурой, цветом, звуком. Не ребенок направленно идет куда-то, а пространственная организация объектов заставляет ребенка передвигаться в определенном направлении: ковровая дорожка уносит его в глубь коридора, открытая дверь втягивает в другую комнату, ряд стульев провоцирует перепрыгивание с одного на другой, диван вызывает серию прыжков, окно надолго завораживает мельканием улицы. И ребенок пассивно перемещается, "мотается" по комнате, притягиваясь то одним, то другим объектом, рассеянно трогает вещи, не глядя толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет... В сущности, если знать, что и как расставлено в комнате, поведение такого ребенка можно почти точно предсказать.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Безусловно, полевое поведение характерно не только для детского аутизма, его эпизоды обычны для всякого маленького ребенка, еще не выработавшего своей линии активного поведения, да и мы, взрослые, в рассеянности порой тоже становимся игрушкой внешних сил. Если же говорить об аномальных проявлениях, то выраженные полевые тенденции могут длительно проявляться в поведении самых разных детей с нарушенным развитием. Однако полевое поведение аутичных <b>детей первой группы</b> носит особый, сразу узнаваемый характер. Вещи не провоцируют таких детей пусть на кратковременные, но активные манипуляции с ними, как мы это видим, скажем, в случае расторможенного, реактивного ребенка с органическим поражением центральной нервной системы. В нашем же случае пресыщение наступает едва ли не до начала самого действия с привлекшим мимолетное внимание объектом: взгляд, выделивший его, тут же уходит в сторону, протянутая рука падает еще до того, как коснется предмета, к которому тянулась, или же берет, но тут же безучастно разжимается и роняет его... Такой ребенок как бы дрейфует по течению, отталкиваясь от одного объекта и сталкиваясь с другим. Поэтому линия его поведения определяется в большей степени даже не столько самими вещами и их свойствами, сколько взаимным их расположением в пространстве.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b>У детей первой группы</b> не развиваются не только активные средства контакта с миром, но и активные формы аутистической защиты. Пассивное уклонение, уход создают самую надежную, самую тотальную защиту. Такие дети просто ускользают от направленного в их сторону движения, от любой попытки организовать их поведение. Они устанавливают и сохраняют максимально возможную дистанцию в контактах с миром: просто не вступают с ним в активное соприкосновение. Настойчивые попытки привлечь внимание такого ребенка, добиться ответа словом или действием не имеют успеха. В условиях, когда ребенок не может уклониться, при попытках удержать его насильно возникает момент короткого активного сопротивления, быстро переходящего в самоагрессию. Понятно, что такие дети при психологических обследованиях, несмотря на свой умный взгляд, дают наиболее низкие показатели интеллектуального развития. Также понятно, что дома, случайно, они могут проявить свои потенциальные способности, но самостоятельно психические функции ребенка не развиваются.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Если говорить о восприятии и моторном развитии таких детей, то в своем бесцельном движении по комнате они могут проявлять замечательную координацию движений: перелезая, перепрыгивая, вписываясь в узкие проходы, они никогда не ушибутся и не промахнутся. О подобном ребенке родители говорят, что он по-своему сообразителен. Действительно, он может являть прекрасные задатки зрительно-пространственного мышления: ловко выбираться из-за любых препятствий, быстро складывать традиционно применяемую на обследованиях коробку с формами, легко сортировать объекты по сходному признаку. Близкие часто рассказывают истории, например, о том, как, оставив приготовленную для штопки груду носков и ниток, находят их аккуратно разложенными по цвету. Задачи, с которыми на удивление легко справляется такой ребенок, сходны в одном: их решение находится непосредственно в поле зрения, и найти его можно именно походя, одним движением - что называется, "ткнуть и уйти".</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Вместе с тем, повторить свои достижения по просьбе взрослого такие дети не могут, и поэтому даже у их близких возникают сомнения, действительно ли они различают цвета и формы. При попытках научить их что-то произвольно делать обнаруживается, что и в крупных, и в "тонких" движениях проявляются грубые нарушения мышечного тонуса, вялость и слабость; непосильными задачами для них оказываются освоение, и удержание необходимой позы, координация движений руки и глаза (ребенок просто не смотрит на то, что делает), воспроизведение нужной последовательности действий. Ребенок может, подчиняясь, пассивно принять позу или повторить движение, задаваемые взрослым, но с огромным трудом закрепляет моторный навык, практически не может использовать его в жизни сам, без внешнего побуждения и диктовки.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Как уже было сказано, это неговорящие, мутичные дети. Важно отметить, что нарушения развития речи проявляются в контексте более общего нарушения коммуникации. Ребенок не только не пользуется речью - он не использует жесты, мимику, изобразительные движения. Даже гуление и лепет таких детей производят странное впечатление: в них тоже нет элемента коммуникации, звуки носят скорее неречевой характер - это может быть особое бормотание, щебет, свист, скрип, часто звуковысотное интонирование. Иногда в них может слышаться особая музыкальная гармония.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">В некоторых случаях такие дети начинали говорить в раннем возрасте, чисто произносили сложные слова и даже фразы, но речь их не была направлена на коммуникацию; в других случаях попыток говорить практически не было. К 2,5-3 годам все дети этой группы мутичны: речью они не пользуются совсем, но могут иногда достаточно чисто произносить отдельные слова и даже фразы. Подобные слова и фразы являются отражением, эхом того, что дети слышат, того, что в какой-то момент задело их своим звучанием или смыслом (например, "что же с тобой случилось, мой милый"), либо комментарием к тому, что происходит вокруг ("бабушка убирается"), т. е. тоже оказываются проявлением пассивного полевого поведения. Часто окружающие радуются таким словам и фразам, видя в них достижение ребенка, но он может никогда их больше не повторить - они как будто всплывают и снова бесследно уходят на дно.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Несмотря на отсутствие внешней коммуникативной речи, внутренняя, видимо, может сохраняться и даже развиваться. Установить это можно только после длительного, внимательного наблюдения. На первый взгляд кажется, что ребенок не понимает обращенную к нему речь, потому что он далеко не всегда выполняет речевые инструкции. Однако даже при отсутствии немедленной реакции на услышанное в последующем поведении ребенка может обнаружиться, что полученная информация в той или иной мере усвоена. Кроме того, многое зависит от ситуации: не адресованную ему направленно, воспринятую случайно речевую информацию такой ребенок усваивает зачастую лучше, чем прямую инструкцию. Известны случаи, когда в более старшем возрасте подобный ребенок осваивал чтение - и коммуникацию с ним удавалось наладить с помощью письменной речи.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Мы уже говорили о том, что у детей этой группы в малой степени развиваются активные формы аутистической защиты. Активно проявляются только моменты самоагрессии - самой отчаянной формы защиты в ответ на прямое давление взрослого. У многих детей можно увидеть наглядный результат такой самоагрессии: привычную мозоль на руке, шрамы от укусов и т. п.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">У таких детей в наименьшей степени выражено активное сопротивление изменениям в окружающем мире. Это давно известно клиницистам. Доктор Б. Беттельхейм указывал на то, что именно дети с наиболее глубокими формами аутизма меньше всего отстаивают неизменность жизненного стереотипа. Однако, если зависимость от постоянства среды может внешне не проявляться, это не значит, что сохранение постоянного уклада жизни неважно для них. Часто регресс речи таких детей в раннем возрасте связан именно с утратой привычного образа жизни в результате переезда или госпитализации.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Не развиваются у подобных детей и активные формы аутостимуляции - у них почти не имеется фиксированных форм даже примитивных моторных стереотипий. Отсутствие собственных стереотипов аутостимуляции не означает, что они не получают снова и снова одни и те же впечатления, необходимые им для саморегуляции. Для них важны ощущения зрительные, вестибулярные, относящиеся к телесным ощущениям, связанные с собственным движением (карабканьем, лазаньем, прыжками), с активностью вокруг них - часами они могут сидеть на подоконнике и созерцать мелькание на улице. Таким образом, для получения нужных впечатлений они широко используют возможности окружающей обстановки. Стереотипность же проявляется у них прежде всего в монотонности полевого поведения.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">В быту они обычно не создают больших хлопот, пассив-но подчиняясь родителям. Они могут использовать близких для активной аутостимуляции: часто с удовольствием позволяют кружить, тормошить себя, но строго дозируют даже эти приятные впечатления, подходят и уходят сами. Однако, несмотря на всю глубину аутизма таких детей, нельзя сказать, что они не привязаны к своим близким. Они не обращаются к ним и стараются уйти от попыток организовать взаимодействие, но держатся в основном рядом. Как и другие дети, они страдают от разлуки с близкими, и именно в отношениях с близкими они демонстрируют наиболее сложное поведение. Если им что-то нужно, они могут подвести взрослого к заинтересовавшему их предмету и положить на предмет его руку: это выражение их просьбы, форма максимально активного контакта с миром.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Установление и развитие эмоциональных связей с таким ребенком поможет поднять его активность и позволит выработать первые, еще общие со взрослым, устойчивые формы поведения. Совместное переживание происходящего вокруг, формирование общих привычек и занятий может стимулировать возникновение собственной активной избирательности ребенка, т. е. переход на более высокую ступень отношений с миром.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Надо помнить, что даже столь глубокая самоизоляция может быть преодолена при терпеливой работе, что такой ребенок, как и всякий другой, способен любить, привязываться к близким, что он будет счастлив, когда начнет устанавливать устойчивые связи, осваивать способы взаимодействия с миром и людьми. Принадлежность к данной группе означает лишь соответствие его проблем некоторому исходному уровню, указывает на доступные ему формы контакта на направление следующее шага, который мы должны помочь ему сделать.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b>Дети второй группы</b> исходно несколько более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам их аутизм более активен, он проявляется уже не как отрешенность, а как неприятие большей части мира любых контактов, неприемлемых для ребенка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Родители чаще всего приходят в первый раз с жалобами на Задержку психического развития таких детей, и, прежде всего - развития речи; обо всех остальных трудностях они сообщают позже. Эти прочие трудности в жалобах родителей уходят на второй план, потому что они ко многому притерпелись и приспособились - ребенок уже приучил их к сохранению особых необходимых ему условий жизни, прежде же всего - к строгому соблюдению сложившегося жизненного стереотипа, в который включаются и обстановка, и привычные действия, и весь распорядок дня, и способы контакта с близкими. Обычна особая Избирательность в еде, в одежде, фиксированные маршруты прогулок, пристрастия к определенным занятиям, предметам, особый строгий ритуал в отношениях с близкими многочисленные требования и запреты, невыполнение которых влечет за собой срывы в поведении ребенка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Дома, в привычных условиях, эти проблемы не проявляются в острой форме, трудности возможны при выходе из дома и особенно выражены в незнакомой обстановке, в частности на приеме у специалиста. С возрастом, когда попытки выйти за границы домашней жизни становятся все более неизбежными, такого рода трудности приобретают особую остроту.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Постараемся описать подобных детей так, как они предстают перед нами на первичном обследовании, в новом месте, с новыми людьми - т. е. будучи не защищенными привычной рутиной домашней жизни. Внешне это наиболее страдающие аутичные дети: лицо их обычно напряжено, искажено гримасой страха, характерна для них скованность в движениях. Они пользуются телеграфно свернутыми речевыми штампами, типичны эхолаличные ответы, перестановка местоимений, речь напряженно скандирована. По сравнению с детьми других грУ™1 они в наибольшей степени отягощены страхами, вовлечены в моторные и речевые стереотипии, у них возможны проявления неудержимых влечений, импульсивные действия, генерализованная агрессия, тяжелая самоагрессия.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Оценивая состояние столь выраженной дезадаптации ребенка, мы должны помнить, что, несмотря на тяжесть проявлений, эти дети гораздо более приспособлены к жизни, чем дети первой группы. Несмотря на все свои трудности, они более активно вступают в контакт с миром, и именно это обнажает глубину их проблем.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Активность проявляется у них прежде всего в развитии избирательных отношений с миром. Конечно, при их ранимости речь может идти в основном об отрицательной избирательности: фиксируется все неприятное, страшное, формируются множественные запреты. Вместе с тем, такой ребенок уже имеет и привычки, предпочтения, отражающие его желания. Таким образом, у него есть основа для выработки жизненных навыков, имеется некоторый арсенал простых стереотипов поведения, с помощью которых ребенок получает то, что он хочет. В итоге появляется возможность создания целостного жизненного стереотипа, в рамках которого он может чувствовать себя уверенно и защищенно.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Основная проблема ребенка <b>второй группы</b> состоит в том, что его предпочтения фиксируются очень узко и жестко, любая попытка расширить их диапазон вызывает у него ужас. Может складываться экстремальная избирательность в еде: например, он соглашается есть только вермишель и печенье, причем лишь определенного вкуса и определенной формы. Аналогична избирательность в одежде, из-за которой он часто не может даже на время расстаться с какой-то вещью - отсюда большие сложности с сезонной сменой одежды, даже с обычной стиркой. Эта жесткая избирательность пронизывает все сферы его жизни: прогулка должна протекать по одному и тому же маршруту, в автобусе его устраивает только определенное место, добираться домой надо только на определенном виде транспорта и т. д.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Приверженность постоянству подкрепляется тем, что социальные и бытовые навыки усваиваются им лишь как жестко привязанные к определенной ситуации, в которой они впервые сложились, к человеку, который помог им выработаться. Они не используются ребенком гибко, в отрыве от сформировавших их обстоятельств, и не переносятся в другие ситуации для решения сходных задач. Например, он одевается сам только дома в присутствии бабушки; приходя в гости, здоровается не всегда, а только если это квартира конкретных соседей. Прогресс возможен, но он ограничен узкими коридорами принятых ребенком стереотипов жизни.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Моторное развитие таких детей представляется на первый взгляд гораздо более нарушенным, чем у детей первой группы. Здесь нет пластичных движений, своеобразной ловкости в освоении пространства. Наоборот, движения напряженно скованы, механистичны, действия рук и ног плохо скоординированы. Дети как будто не движутся, а меняют позиции; пространство комнаты пересекают согнувшись, перебежками, как будто это опасное место.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Бытовые навыки вырабатываются у них с трудом, но все же легче, чем у детей первой группы. Они тоже не могут подражать действиям других людей, также очень неловки, руки не слушаются их. Научить чему-то таких детей проще всего, действуя их же руками, задавая им извне готовую форму движения. Однако они все же усваивают ее, фиксируют и получают возможность успешно использовать в данных конкретных обстоятельствах. Это уже очень большой шаг вперед, потому что таким образом они могут адаптироваться к привычным домашним условиям, научиться обслуживать себя, самостоятельно есть, одеваться, умываться. Навык усваивается с трудом, но прочно, и затем ребенок может быть достаточно ловок в границах усвоенного (хотя трансформировать навык, приспособить его к новым условиям он не способен).</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Для детей этой группы типично обилие стереотипных моторных движений, они поглощены ими, и их моторные стереотипии носят самый причудливый и изощренный характер. Это и избирательное напряжение отдельных групп мышц, суставов, и прыжки на напряженных прямых ногах, и взмахи рук, верчение головой, перебирание пальцами, трясение веревочек и палочек. В таких действиях они проявляют исключительную ловкость. Важно отметить, что это ловкость отдельной части тела: все тело сковано, а, например, рука совершает что-то невообразимо искусное. И вертится на пальце блюдце, точным и бережным движением с травинки снимается бабочка, одним росчерком рисуется любимый зверек, из мельчайших элементов выкладываются узоры мозаики, умело запускается любимая пластинка...</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Часто эти дети одарены особым восприятием мира. Например, еще до года у них может проявиться необыкновенная любовь к музыке. Очень быстро они начинают выделять любимые мелодии, и уже в раннем возрасте, не имея простейших бытовых навыков, самозабвенно перебирают клавиши пианино, научаются пользоваться радиоприемниками, магнитофонами и проигрывателями.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Удивляют они и ранним особым вниманием к цветам и формам. В два года они умеют уже хорошо их различать, причем не только основные, но и более редкие. В своих первых рисунках они могут замечательно отображать форму и движение; хорошо ориентируются такие дети в маршрутах ежедневных прогулок.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Характерно, что их всегда занимает отдельное впечатление: важен не предмет со своей полезной бытовой функцией, со своим эмоциональным и социальным смыслом, а его отдельные привлекательные для ребенка сенсорные свойства. Так, в игре с игрушечной машинкой он чаще всего не возит, не нагружает и не разгружает ее, а углубляется в созерцание ее вращающихся колес. У него не возникает целостного представления об объекте, целостной картины предметного мира, как не складывается и целостного восприятия своего собственного тела как инструмента целенаправленного действия. Для такого ребенка значимы прежде всего отдельные тактильные и мышечные ощущения.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Конечно, для любого малыша важна чувственная фактура среды, ведь именно из детства мы выносим радость запаха, звука, вкуса, цвета. Но есть существенная разница:</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">у аутичного ребенка не развивается исследовательское поведение, ему неизвестно свободное радостное погружение в окружающий мир. Обычный ребенок экспериментирует, ищет все новых и новых ощущений и таким образом активно осваивает сенсорную среду. Аутичный же ребенок узнает и фиксирует лишь узкий набор приятных ему впечатлений, и далее стремится получать их лишь в привычной для себя форме. Его удивительные способности чаще всего теряются при попытках произвольной организации. На обследовании он может не проявить даже способности к различению цветов и форм, являющейся, казалось бы, его сильной стороной.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Что касается речевого развития детей этой группы, то оно также представляет собой принципиальный шаг вперед по сравнению с детьми первой группы. Это говорящие дети, они могут пользоваться речью для того, чтобы выражать свои нужды. В то же время развитие речи и здесь связано с трудностями, вообще характерными для синдрома детского аутизма. Прослеживается та же тенденция, о которой мы говорили, описывая особенности моторного развития таких детей: речевые навыки усваиваются, фиксируются в готовой, неизменяемой форме и используются только в той ситуации, в которой и для которой они были выработаны. Таким образом, ребенок накапливает набор речевых штампов, команд, жестко связанных с ситуацией. Эта тенденция усвоения готовых штампов делает понятной склонность к эхолалии, рубленому телеграфному стилю, длительной задержке в использовании местоимений первого лица, просьбам в инфинитиве ("дать пить", "гулять"), в третьем лице ("Петя [или: он, мальчик] хочет") и во втором ("Ты хочешь сырничек") - т. е. в своих обра-щениях он просто воспроизводит слова близких. Возможно использование в быту приклеившихся к ситуации подходящих цитат из книг, мультфильмов: просьба поесть - "испекика ты мне, бабка, колобок", призыв к контакту - "ребята, "давайте жить дружно" и т. п. Человек при этом не отделяется от ситуации, и ребенок не обращается к нему специально. Он просто произносит "заклинание", "нажимает на кнопку" и ждет, что ситуация изменится в нужную сторону: появится сырничек или его поведут гулять. Так бывает и у обычных очень маленьких детей, которые не отделяют еще себя ни от близкого, ни от всей ситуации в целом.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Отсутствие обращений проявляется и в том, что такими детьми не освоены ни жесты-указания, ни направленная на коммуникацию мимика. Интонация их речи тоже не служит средством воздействия на другого человека. Она часто является простым эхом интонации близкого, того тона, которым говорят с ребенком. Именно это часто придает интонации особую детскость, ее характеризует особый подъем к концу фразы: так говорят мамы с младенцами, так сами дети "возвращают" эту интонацию своим мамам.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">И при этой бедности, штампованности речи, используемой "для дела", часто поражают задатки общей языковой одаренности ребенка, его чувствительность к "плоти" языка. Вообще, у всех детей в определенном возрасте обостряется такого рода чувствительность (вспомним примеры, которые приводит К. Чуковский в книге "От двух до пяти"). В норме, однако, эта языковая игра не препятствует стремительному развитию коммуникативной речи. Здесь же мы видим другие тенденции.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Поражает разрыв: с одной стороны, аграмматичная телеграфная фраза, стремление пользоваться готовыми штампами, цитатами, с другой - любовь к хорошим стихам, их долгое самозабвенное чтение, особое внимание к аффективной стороне речи, самим языковым формам. Игра звуками ведется уже не отвлеченно, как это свойственно детям первой группы, она связана с определенными жизненными ситуациями, с конкретным жизненным опытом ребенка. Словотворчество может выражаться, в частности, в ругательствах собственного сочинения. Пример: "саблезираза" - здесь, кроме рычания и угрожающих свистящих звуков, слышатся и "сабля", и "зараза", и многое другое. Или: "россолимство" - те же звуки связаны с названием улицы, на которой находилась больница, где ребенок пережил отрыв от близких, где ему делали болезненную операцию.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Возможно также увлечение языковыми конструкциями - и тогда косноязычный, с маленьким запасом слов ребенок самостоятельно обучается чтению, - но не для того, чтобы читать детские книжки, а, например, для того, чтобы наслаждаться перебором слов в русско-румынском словаре. Опять искажение: особое чувство языка используется не для его освоения в целом как инструмента коммуникации и познания мира, а для выделения отдельных приятных впечатлений и их стереотипного воспроизведения: повторения одних и тех же стихов, аффективно насыщенных слов и словосочетаний, отдельных выразительных фраз. Даже в языковой игре эти дети не чувствуют себя свободно.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Умственное развитие таких детей происходит очень своеобразно. Оно также ограничено коридорами стереотипов и не направлено на выявление общих соотношений и закономерностей, на понимание причинно-следственных связей, процессов, изменений, преобразований в окружающем мире. Ограниченность, узость понимания, жесткость и механичность в восприятии взаимосвязей между событиями, буквальность мышления, затрудненность символизации в игре, т. е. все те признаки, которые в настоящее время признаются наиболее характерными для синдрома раннего аутизма, в наибольшей степени проявляются именно у детей этой группы.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Говоря о трудностях символизации, мы не имеем в виду ситуации, когда ребенок, играя, легко представляет себе, например, упаковку таблеток как пишущую машинку, или, бросая игрушку на коврик и возбужденно прыгая рядом, приговаривает: "плывет в море, плывет". Игровая символизация во многих случаях доступна аутичным детям, но возникающий с ее помощью игровой образ обычно не может свободно развиваться в сюжетной игре и лишь постоянно воспроизводится в свернутой стереотипной форме.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">На занятиях такой ребенок может легко схватывать, что такое "мебель" и "овощи", успешно решать задачу выделения "четвертого лишнего", но он не применяет возможность обобщать в жизни. Его символы и обобщения жестко привязаны к конкретным чувственным обстоятельствам игры или занятия и так же, как моторные и речевые навыки, не переносятся из одной ситуации в другую. Буквальность поддерживается и особой ранимостью: узнается и твердо фиксируется прежде всего один, наиболее сильный, часто неприятный, смысл происходящего. Так, ребенок может испугаться, услышав выражение "бьют часы".</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Обобщение может происходить именно по аффективным признакам неприятного. В определенных ситуациях такой ребенок произносит бессмысленную на наш взгляд фразу: например, на приеме у врача начинает повторять: "ваза упала". Фраза становится понятной, если знать, что так он обозначает все неприятные моменты своей жизни, обобщив их по впечатлению испуга в ситуации, когда он разбил вазу.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Психологическое и педагогическое обследования подобных детей могут дать разные результаты. На стандартные вопросы подготовленный ребенок способен ответить вполне удовлетворительно, он без особого напряжения выполняет привычные для себя задания. При этом менее успешно он будет действовать в вербальных пробах: ему трудно развернуто пересказать текст, составить рассказ по картинке - затруднения вообще возникают в ситуациях, когда нужно самостоятельно осмыслить и активно организовать полученную информацию. В невербальных пробах наибольшую трудность вызывает задание разложить по порядку картинки, изображающие последовательное развитие сюжета.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Если говорить о количественных показателях умственного развития, то результаты будут, конечно, выше, чем у детей первой группы. Однако, несмотря на отдельные удачи (например, в заданиях, где важна механическая память), общие результаты чаще всего останутся в границах умственной отсталости. Несостоятельность наиболее ярко проявится в менее стандартной ситуации, даже при обычном разговоре, когда ребенок, скорее всего, не сможет ответить на простейшие бытовые вопросы.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Тем не менее, при постоянной помощи терпеливой матери такой ребенок может закончить среднюю школу. Он способен накопить большой арсенал формальных знаний по всем предметам, в кратком, свернутом виде правильно ответить на вопросы по физике, химии и истории. Но, как с тревогой отмечала одна самоотверженная мама, "кажется, что эти знания запихиваются в большой мешок, и сам он никогда не сможет их оттуда достать, не сумеет ими воспользоваться".</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">У детей данной группы понимание мира ограничено немногими известными им ситуациями, освоенными "коридорами", в которых они и живут. Важно также то, что ребенок этой группы не способен видеть явления в развитии, четко разделять настоящее, прошлое и будущее. Все, что с ним случилось раньше, остается актуальным и в настоящем, и прежде всего он тянет за собой шлейф страхов и воспоминаний о неприятностях. Он не может ждать, планировать, будущее тоже жестко привязано к настоящему: ничего нельзя отложить, все обещанное, заявленное должно немедленно исполняться. Это порождает многочисленные проблемы, провоцирует срывы в поведении.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Так складывается очень узкий и очень жесткий жизненный стереотип, в котором ничего нельзя менять произвольно: ребенок очень зависит от него и стремится подчинить ему и жизнь своих близких. Не только он сам, но и все домашние становятся в той или иной мере рабами этого стереотипа. Установленный порядок должен соблюдаться всеми с абсолютной точностью: один режим, одна обстановка, одни и те же действия. Ребенок все более совершенствуется в поддержании постоянства: не только мебель должна стоять на привычных местах, но возможны требования, чтобы дверцы шкафов не открывались, чтобы всегда работала одна и та же программа радио, чтобы близкие обращались друг к другу всегда с одними и теми же словами и т. д. Вне этого порядка ребенок ничего не умеет делать и всего боится.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Страхи наиболее ярко проявляются именно у детей этой группы. Они менее ранимы, чем дети первой группы, но зато прочно и надолго фиксируют свой испуг, который может быть связан с неприятным сенсорным ощущением (резким звуком, резким светом, ярким цветом), с нарушением режима. К ситуациям реальной или кажущейся угрозы они вообще чувствительны до крайности. В результате обычная домашняя жизнь оказывается наполненной страшным: такой ребенок часто отказывается умываться, садиться на горшок, даже входить в ванную и уборную, потому что там шумит вода, урчат трубы; он боится гудящих электроприборов, хлопающих дверей лифта, смены заставок на телеэкране, вентиляционных отверстий; часто очень опасается птиц, насекомых, домашних животных. У него фиксируется опыт неудач - часто на предложение попробовать что-то сделать он в ужасе кричит: "не можешь", "не хочешь"; сопротивляется он и попыткам усложнить взаимодействие.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Понятно, что ему есть что защищать и от чего защищаться. Постоянно находясь в условиях многочисленных страхов, имея жизненные навыки, пригодные только для небольшого набора бытовых ситуаций, такие дети стремятся сохранить неизменность в окружающей среде и сопротивляются любому новшеству. Это уже не просто попытка ускользнуть, это отчаянное отстаивание себя, могущее перейти в генерализованную агрессию, когда ребенок царапается, кусается, с воплями отбивается головой, ногами, руками и всем, что попало под руку. Однако, если ситуация остается безвыходной, агрессия и здесь легко обращается на себя, становясь опасной для жизни и здоровья малыша. Особенно тяжело то, что реакция самоагрессии может фиксироваться и стать привычной для ребенка. Отвлечь, успокоить, утешить его в эти минуты отчаяния крайне сложно.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Такие дети развивают наиболее активные и изощренные способы аутостимуляции. Они захвачены моторными и речевыми стереотипиями, постоянно заняты однообразными манипуляциями с предметами, и активность ребенка в подобных проявлениях возрастает при любом нарушении его жизненного стереотипа, при всяком "постороннем" вторжении в его налаженный быт: он активно заглушает с помощью аутостимуляции неприятные для себя впечатления.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Характерно также, что при избирательном внимании к отдельным ощущениям своего тела дети этой группы начинают специально выделять и использовать в аутостимуляции впечатления, связанные со сферой врожденных влечений. Что-то в этих влечениях мы можем понять, но многое, видимо, является отголоском столь древних или настолько инфантильных стремлений, что нам трудно прояснить их исходный аффективный смысл: возможны попытки вцепиться в волосы, стремление прижаться к ногам, раздирание руки, онанизм, обнюхивание, извлечение разнообразных оральных ощущений. Влечения являются частью поведенческих проблем таких детей, они крайне смущают родителей, становятся источником конфликтов.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Нельзя сказать, что дети этой группы не привязаны к своим близким. Как раз наоборот, зависимость от взрослых они чувствуют в наибольшей степени. Они воспринимают близкого как обязательное условие своей жизни, ее стержень, стремятся всячески контролировать его поведение, стараются не отпускать его от себя, заставляют действовать только определенным, привычным способом (мы уже говорили, что такая связь называется симбиотической). На этой почве часто формируется ситуация хронического конфликта, тревоги, провоцируются аутостимуляция, агрессивные и самоагрессивные действия. Самоагрессия при этом может принимать крайне тяжелые формы.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">В разлуке такие дети демонстрируют катастрофический регресс поведения и могут стать отрешенными и безучастными, как дети первой группы. В то же время именно близкий, работая с учетом сложившегося жизненного стереотипа, может помочь ребенку постепенно сгладить диспропорцию развития положительной и отрицательной избирательности, установить с ним эмоциональную связь. На подобной основе открывается возможность сделать более активными и гибкими отношения ребенка с миром.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b><br />
</b></div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b>Детей третьей группы</b> также легче всего отличить по внешним проявлениям, прежде всего - по способам аутистической защиты. Такие дети выглядят уже не отрешенными, не отчаянно отвергающими окружающее, а скорее сверхзахваченными своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">В данном случае родители вынуждены обращаться за помощью к специалистам не из-за отставания в речевом или интеллектуальном развитии, а в связи с трудностями взаимодействия с таким ребенком, его экстремальной конфликтностью, невозможностью с его стороны уступить, учесть интересы другого, поглощенностью одними и теми же занятиями и интересами. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или проигрывать один и тот же сюжет. Родителей нередко беспокоит, что ему нравится, когда его ругают, он старается все делать назло. Содержание его интересов и фантазий часто связано со страшными, неприятными, асоциальными явлениями.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Внешне такие дети выглядят очень типично. Лицо ребенка, как правило, хранит выражение энтузиазма: блестящие глаза, застывшая улыбка. Кажется, что он обращается к собеседнику, но это абстрактный собеседник. Ребенок пристально смотрит на вас, но в сущности не имеет вас в виду; он говорит быстро, захлебываясь, не заботясь о том, чтобы быть понятым; его движения однообразно порывисты, экзальтированны. В целом это утрированное оживление носит несколько механистичный характер, но на обследовании такие дети могут произвести хорошее впечатление своей блестящей, подчеркнуто "взрослой" речью, большим запасом слов, сложными фразами, их интересы могут быть высокоинтеллектуальными.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Хотя дети этой группы создают много проблем своим близким и нуждаются в постоянной помощи, в корректировке развития, тем не менее они исходно имеют большие возможности в развитии активных отношений со средой и людьми. Они уже не просто избирательны в контактах с миром, они могут определить для себя цель и развернуть сложную программу действий по ее достижению. Проблема такого ребенка в том, что его программа, при всей своей возможной сложности, не приспосабливается гибко к меняющимся обстоятельствам. Это развернутый монолог - адаптивно учитывать изменения в окружающем мире и уточнять свои действия ребенок не может. Особенно это заметно в речи: ребенок совершенно не учитывает присутствие собеседника, не умеет выслушать его, не стремится дать ему необходимую информацию, не слышит вопросов, не реагирует на сообщение. Если реализация его плана воздействия на среду и людей нарушается, это может привести к деструктивному срыву в поведении.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Развитие восприятия и моторное развитие также нарушены, но по сравнению с другими группами искажены в меньшей степени. Это моторно неловкие дети: налицо нарушения регуляции мышечного тонуса, слабая координация движений туловища, рук и ног, тяжелая походка, нелепо растопыренные руки; они могут налетать на предметы, вообще часто неудачно вписываются в свободное пространство. Трудности проявляются и в "крупной", и в "тонкой" ручной моторике. Эти интеллектуальные, удивляющие своими знаниями дети поражают бытовой неприспособленностью - даже к шестисеми годам они могут не выработать простейших привычек самообслуживания. Они никому не подражают, и обучить их моторным навыкам можно, только действуя их же руками, задавая извне готовую форму навыка: позу, темп, ритм, координацию движений, временную последовательность действий.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Они часто отказываются обучаться, не хотят даже пробовать сделать что-то новое. Их активный негативизм связан и с боязнью трудностей, и с нежеланием чувствовать себя несостоятельными. Но если во второй группе в качестве ответной реакции на неудачу мы обнаруживали панический страх несостоятельности вплоть до самоагрессии, то здесь мы встречаем активный негативизм, который по мере взросления может "рационально" обосновываться. Действительной целью при этом является попытка переложить ответственность за свое нежелание что-то делать на близких.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Такие дети значительно меньше сосредоточены на отдельных ощущениях своего тела, на внешних сенсорных впечатлениях - поэтому у них гораздо меньше моторных стереотипий, нет характерных для второй группы ловких и точных, направленных на аутостимуляцию, движений, искусных манипуляций с предметами.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Своеобразие таких детей особенно проявляется в их речи. Прежде всего это вообще очень "речевые" дети. Они рано набирают большой словарный запас, начинают говорить сложными по форме фразами. Однако их речь производит впечатление слишком взрослой, "книжной"; она также усваивается с помощью цитат (хотя и достаточно сложных и развернутых), широко используемых в малоизмененной форме. Внимательный человек всегда может проследить книжное происхождение употребляемых ими фраз или найти соответствующие прототипы в речи близких, - именно из-за этого детская речь производит столь неестественно взрослое впечатление. Тем не менее, по сравнению с детьми описанных выше групп они более активны в усвоении речевых форм. Это выражается, например, в том, что они хотя и с задержкой, но раньше, чем дети второй группы, начинают правильно использовать формы первого лица: "я", "мне", "мое", согласовывать с ними глагольные формы.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Однако и эта столь богатая возможностями речь тоже в малой степени служит коммуникации. Ребенок способен тем или иным способом выразить свои нужды, сформулировать намерения, сообщить впечатления, может даже ответить на отдельный вопрос, но с ним нельзя разговаривать. Для него важнее всего проговорить свой монолог, и при этом он совершенно не учитывает реального собеседника.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Ненаправленность на коммуникацию проявляется и в своеобразной интонации. Ребенок говорит очень неразборчиво. Нарушена регуляция темпа, ритма, высоты звука. Он говорит без интонационных пауз, монотонно, быстро, захлебываясь, глотая звуки и даже части слов, темп все более ускоряется к концу высказывания. Неразборчивая речь становится одной из важных проблем социализации ребенка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b>Ребенок третьей группы</b> в меньшей степени сосредоточен на чувственной фактуре речи, для него не характерна игра словами, звуками, рифмами, очарованность речевыми формами. Пожалуй, можно только отметить особое удовольствие, с которым такой ребенок произносит сложные речевые периоды, изысканные вводные предложения, в норме присущие взрослой, причем литературной, речи. Именно с помощью речи и осуществляются основные способы его аутостимуляции. Она используется для проговаривания, проживания в словесной форме стереотипных сюжетов аутистических фантазий ребенка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Развитие мышления у этих, казалось бы, интеллектуально одаренных детей (они могут получить очень высокие оценки на стандартном обследовании) нарушено и, пожалуй, наиболее искажено. Живое, активное мышление, направленное на освоение нового, не развивается. Ребенок может выделить и понять отдельные сложные закономерности, но беда в том, что они отделены от всего остального, происходящего вокруг, ему трудно впустить в сознание весь нестабильный, меняющийся мир.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Эти умные дети часто проявляют большую ограниченность, выхолощенность в понимании происходящего. Часто они не чувствуют подтекста ситуации, проявляют большую социальную наивность, испытывают чувство мучительной неуверенности при попытке воспринять одновременно несколько смысловых линий в происходящем.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Возможность легко совершать мыслительные операции становится для них источником впечатлений для аутостимуляции. Они находят удовольствие в стереотипном воспроизведении отдельных впечатлений, связанных с проговариванием логических и вычерчиванием пространственных схем, математическими вычислениями, проигрыванием шахматных композиций, коллекционированием сведений из области астрономии, генеалогии, других наук и разделов отвлеченного знания.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Аутистическая защита такого ребенка - это тоже отстаивание стереотипа. Однако, в отличие от ребенка второй группы, он не так внимателен к детальному сохранению постоянства окружающей обстановки, для него важнее отстоять неприкосновенность своих программ поведения. Он даже может внести что-то новое в свою жизнь, если это происходит под его полным контролем, но принять новое, если оно неожиданно, если исходит от другого, он не способен. На этой почве возникает большинство конфликтов близких с такими детьми, формируются соответствующие установки негативизма. Возможна и агрессия. Хотя у такого ребенка она чаще всего бывает вербальной, напряженность его агрессивных переживаний, изощренность рассуждений о том, что он сделает со своими врагами, бывает очень тяжела для его близких.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Аутостимуляция носит здесь особый характер. Ребенок не заглушает неприятные и пугающие впечатления, а, наоборот, взбадривает себя ими. Именно с такими впечат-лениями чаще всего связаны его однотипные монологи и рисунки. Он все время говорит о пожарах, бандитах или помойках, рисует крыс, пиратов, высоковольтные линии с надписью: "Не влезай - убьет!" Его интеллектуальные интересы, как правило, тоже первоначально связаны с пережитым испугом. Например, интерес к электротехнике часто вырастает из интереса к опасной и запретной электрической розетке.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">И дело тут не в странной извращенности, парадоксальности влечений. На самом деле это тоже очень ранимый ребенок. Суть в том, что данная неприятность уже частично им пережита, он не так боится ее и наслаждается ощущением некоторого контроля над опасностью. Это напоминает игру котенка с полузадушенной мышью. Нормальный ребенок тоже нуждается в ощущениях победы над опасностью, освобождения от страха, но он получает их в реальных достижениях, в процессе освоения мира. Аутичный же ребенок использует для аутостимуляции один и тот же ограниченный набор своих полупережитых страхов.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Он может быть очень привязан к своим близким. Они для него - гаранты стабильности, защищенности. Однако отношения с ними складываются, как правило, трудно: ребенок не способен к диалогу и стремится полностью доминировать в отношениях, жестко их контролировать, диктовать свою волю. Это означает, что, хотя вообще он может любить своих близких, но часто не в состоянии откликнуться на их непосредственную реакцию, уступить им, пожалеть: подобное поведение нарушило бы выработанный им типовой сценарий. Вместе с тем, близкий, найдя себе в этом сценарии подходящую роль, становится способным помочь ребенку отработать элементы диалога, содействовать организации произвольных форм поведения.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><b>Детям четвертой группы</b> присущ аутизм в его наиболее легком варианте. На первый план здесь выступают уже не защита, а повышенная ранимость, тормозимость в контактах (т. е. контакт прекращается при ощущении малейшего препятствия или противодействия), неразвитость самих форм общения, трудности сосредоточения и организации ребенка. Аутизм, таким образом, предстает здесь уже не как загадочный уход от мира или его отвержение, не как поглощенность какими-то особыми аутистическими интересами. Туман рассеивается, и высвечивается центральная проблема: недостаточность возможностей в организации взаимодействия с другими людьми. Поэтому родители таких детей приходят с жалобами не на трудности эмоционального контакта, а на задержку психического развития в целом.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Это физически хрупкие, легко утомляющиеся дети. Внешне они могут напоминать детей второй группы. Они тоже выглядят скованными, но их движения менее напряженны и механистичны, скорее они производят впечатление угловатой неловкости. Для них характерна вялость, но она легко сменяется перевозбуждением. На их лицах часто застывает выражение тревоги, растерянности, но не панического страха. Мимика их более адекватна обстоятельствам, но тоже "угловата": в ней нет оттенков, плавности, естественности переходов, порой она напоминает смену масок. Их речь замедленна, интонация затухает к концу фразы - этим они отличаются от детей других групп: так, для второй группы типично скандирование, а для третьей - захлебывающаяся скороговорка.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Явное отличие от других детей с аутизмом проявляется в возможности установления глазного контакта, с помощью которого они берут на себя инициативу в общении. Взгляд детей первой группы плавно ускользает от нас; дети второй группы, случайно встретив чей-то взгляд, резко отворачиваются, вскрикивают, закрывают лицо руками; третьей - часто смотрят в лицо, но в действительности их взгляд направлен "сквозь" человека. Дети же <b>четвертой группы</b> явно способны смотреть в лицо собеседнику, но контакт с ним носит прерывистый характер: они держатся рядом, но могут полуотворачиваться, и взгляд их часто уплывает в сторону, чтобы затем снова вернуться к собеседнику. В целом они тянутся ко взрослым, хотя и производят впечатление патологически робких и застенчивых.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Психическое развитие здесь искажено в наименьшей степени, и на первый план выступают его множественные нарушения. Наблюдаются трудности усвоения моторных навыков: ребенок теряется, подражает без особого успеха, не схватывает движения. Налицо также проблемы речевого развития: он явно не улавливает инструкции, его речь бедна смазанна, аграмматична. Очевидна также его малая понятливость в простейших социальных ситуациях. Эти дети явно проигрывают, кажутся отсталыми не только по сравнению с детьми третьей группы с их развитой речью, интеллектуальными интересами, но и по сравнению с детьми второй - с их отдельными способностями и умениями, и даже по сравнению с самоуглубленными, умными детьми первой группы. На лицах детей <b>четвертой группы</b> видны прежде всего робость и напряженная растерянность.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Однако мы должны всегда помнить, что аграмматичность, неловкость, непонятливость они проявляют в попытках вступить в диалог, в реальное взаимодействие с другими людьми, тогда как остальные заняты прежде всего защитой и аутостимуляцией. Таким образом, дети четвертой группы испытывают трудности, пытаясь установить контакт с миром и организовать с ним сложные отношения.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Представление об их потенциальных возможностях могут дать проявления их отдельных способностей, связанные обычно с невербальной сферой: музыкой или конструированием. Важно, что эти способности проявляются в менее стереотипной, более творческой форме, например ребенок действительно активно осваивает клавиатуру пианино, начинает по слуху воспроизводить разные мелодии. Увлечения остаются постоянными, но внутри них ребенок менее стереотипен, а значит, более свободен, более причастен творчеству.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Такие дети, если они находятся в нормальных условиях, не развивают специальной аутистической защиты. Конечно, они тоже чувствительны к перемене обстановки и лучше чувствуют себя в стабильных условиях, их поведение негибко, однообразно. Однако стереотипность их поведения более естественна и может рассматриваться как особый педантизм, повышенное пристрастие к порядку. И сам порядок, к которому стремится ребенок, нам более понятен. Он старается буквально следовать известному ему правилу, делать все так, как учили близкие ему взрослые. Это очень "правильные" дети: словчить, обмануть, чтобы оправдаться, для них невозможно. Именно их сверхправильность, сверхориентированность на взрослого часто воспринимается как тупость. Все свои отношения с миром такой ребенок стремится строить через взрослого человека. Он с напряжением пытается прочесть на нашем лице: "а что вы считаете правильным?", "какого ответа вы ждете от меня?", "что мне сделать, чтобы быть хорошим?"</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Формы аутостимуляции здесь не выработаны - именно этот признак наиболее ярко отличает детей второй и четвертой групп. Моторные стереотипии могут возникнуть только в напряженной ситуации, но и в этом случае они не будут изощренными. Напряжение скорее проявится в особом беспокойстве, суетливости движений, в уменьшении способности концентрировать внимание. Успокоение, тонизирование здесь достигается более естественным способом - обращением за поддержкой к близкому. Такие дети экстремально зависят от эмоциональной поддержки, постоянного подтверждения того, что все в порядке. При разлуке с близкими они могут развить формы аутостимуляции, характерные для второй группы.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;">Дети четвертой группы зачастую могут оцениваться как обычные дети с задержкой психического развития. Однако работа, направленная только на коррекцию их когнитивных трудностей, не решает их проблем, а, наоборот, часто фиксирует их трудности. Здесь необходимы специальные коррёкционные усилия, которые должны концентрироваться на общем узле аффективных и когнитивных проблем. Развитие произвольного взаимодействия должно сочетаться с работой по освобождению ребенка от сверхзависимости от взрослого. Подобная помощь может дать мощный толчок психическому развитию ребенка, и при правильной ее организации такие дети имеют наилучший прогноз социального развития.</div><div style="font-family: 'Times New Roman Cyr', 'Times New Roman', serif; font-size: 13pt; text-align: left;"><br />
</div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-70990203160011244502011-06-05T09:42:00.000-07:002011-06-11T04:36:31.233-07:00Синдром Аспергера (фрагмент из книги «Введение в психологическую теорию аутизма» / Франческа Аппе)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><div>Во второй главе обсуждались описания Гансом Аспергером «аутистической психопатии», основанные на наблюдении группы детей. Наряду с удивительным сходством с первым описанием наблюдений Каннера, сделанных им в США, сообщение Аспергера содержало ряд моментов, противоречащих каннеровскому оригинальному описанию аутизма. В частности, у его пациентов, в отличие от тех, которых описывал Каннер, были более развитая речь, более выраженные моторные проблемы и, возможно, более оригинальное мышление. Эти различия привели к вопросу, действительно ли Аспергер описал особую группу детей – возможно, некую подгруппу в рамках аутистического спектра.</div><div><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Диагностика</span><br />
История</b><br />
<br />
Впервые термин «синдром Аспергера» использовала Lorna Wing (1981а), которая ввела эту диагностическую категорию, чтобы выделить тех очень способных аутистов, которые не подходили под критерии Каннера, будучи при этом молчаливыми и отчужденными. Она перечислила шесть критериев, основанных на описании Аспергера (1944):<br />
<a name='more'></a><br />
<ol style="text-align: left;"><li>речь: без задержки, но своеобразная по содержанию, педантичная, стереотипизированная;</li>
<li>невербальная коммуникация: бедная мимика, монотонный голос, неадекватная жестикуляция;</li>
<li>социальное взаимодействие: без ориентации на партнера, отсутствие сопереживания;</li>
<li>отношение к переменам: нравятся стереотипные виды деятельности;</li>
<li>моторная координация: странная походка и жесты, моторная неловкость, иногда моторные стереотипы;</li>
<li>способности и интересы: хорошая механическая память, узкие и очень специальные интересы.</li>
</ol>В дополнение к этому она приводит мнение Аспергера о том, что это нарушение чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и редко выявляется до трех лет. Wing переработала эти критерии в соответствии со своим собственным опытом, внеся три изменения:<br />
<br />
<ul style="text-align: left;"><li>Задержка речевого развития: только у половины детей Wing, которым ставился диагноз «синдром Аспергера», было нормальное развитие речи.</li>
<li>Раннее начало: еще до трех лет могло отмечаться что-то необычное, например отсутствие совместного внимания.</li>
<li>Креативность: Wing утверждает, что эти дети малокреативны, например, у них нет символической игры. Их мышление скорее неадекватно, чем «оригинально». </li>
</ul></div><div>Эта первая публикация, посвященная синдрому Аспергера, задает тон большинству последующих работ по двум причинам. Во-первых, она предполагает, что отличия каннеровского аутизма и синдрома Аспергера объясняются исключительно степенью тяжести, т. е. что люди с синдромом Аспергера – это высокофункциональные аутисты. Во-вторых, она положила начало огромному количеству работ, в которых критерии синдрома Аспергера предлагаются без уточнения того, какие же признаки должны быть необходимы и достаточны для постановки диагноза. Интерес Wing к синдрому Аспергера носил чисто прагматический характер, – как полезный диагноз для тех людей, кто не удовлетворял жестким критериям аутизма, определенных Диагностическим и статистическим руководством по психическим нарушениям третьего издания (Diagnostic and statistical manual of mental disorder – DSM-III; American Psychiatric Association 1980). Критерии, приводимые в DSM-III, были гораздо жестче тех, что даются в следующем издании (DSM-III-R; American Psychiatric Association 1987); они включают начало заболевания в возрасте до 30 месяцев, тотальное отсутствие реакции на других людей и грубую задержку речевого развития. Эти строгие критерии привели к исключению тех лиц, которые, с точки зрения Wing, все-таки должны были рассматриваться как аутисты. Для Wing, таким образом, синдром Аспергера имел значение в смысле расширения аутистического спектра за счет включения до этого не выявляемых, стертых форм.<br />
<br />
Некоторые авторы поставили под сомнение полезность такого термина, как «синдром Аспергера» (например, Volkmar и др. 1985), на том основании, что выделение подгрупп препятствует осознанию того, что аутизм может иметь различные проявления. Однако некоторые клиницисты освоили этот термин, найдя ему если и не теоретическое, то практическое применение. Большинство исследователей выдвинули диагностические критерии, близкие тем, что были предложены Wing. К концу 1980-х годов, кажется, удалось прийти к какой-то общей точке зрения. Burd и Kerbeshian (1987) предложили пять признаков синдрома Аспергера:<br />
<ol style="text-align: left;"><li>речь: педантичная, стереотипизированная, неинтонированная;</li>
<li>снижение невербальной коммуникации;</li>
<li>социальное взаимодействие: своеобразное, сопереживание отсутствует;</li>
<li>ограниченность интересов: однообразная деятельность или узкие специфические способности;</li>
<li>движения: неловкие или стереотипные.</li>
</ol>Tantam (1988а, b), наблюдавший взрослых с синдромом Аспергера, выделил те же ключевые нарушения в сфере коммуникации, социализации и невербальной экспрессии с явно выраженной моторной неловкостью и особыми интересами. Gillberg (1989) настаивал, чтобы были учтены все шесть предложенных им критериев. Эти критерии в общих чертах такие же, что были предложены Tantam, атакже Burd и Kerbeshian, плюс стремление к поддержанию рутины или особый интерес к однообразному укладу жизни (напоминает четвертый критерий Wing – сопротивление изменениям). Используя эти критерии при исследовании выборки из 1519 детей от 7 до 16 лет, учащихся в интегра-тивной школе одного из шведских городков, Ehlers и Gillberg определили частоту встречаемости – 4 случая на 100 человек.<br />
<br />
Итак, в отношении ключевых признаков синдрома Аспергера была достигнута некоторая договоренность. Однако в результате этого, по-видимому, неизбежно, были преданы забвению некоторые оригинальные находки самого Аспергера. Пожалуй, наиболее существенная потеря современных исследователей – это мысль Аспергера о том, что описанное им сочетание нарушений может встречаться как у детей со сниженным интеллектом, так и у очень способных. Многие сегодняшние сторонники этого диагноза считают, что он должен применяться только по отношению к детям без выраженного снижения интеллекта, – посмотрите, например, на приводимые ниже критерии, как они изложены в издании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-ю).<br />
<br />
Диагностика синдрома Аспергера обсуждалась преимущественно практикующими врачами, что может объяснить слишком свободный подход к выделению диагностических критериев. Изначально интерес к этому диагнозу коренится в использовании его для обозначения тех пациентов, которые до этого с трудом подходили под ту или иную категорию, но чей «тип» с точки зрения клинициста был легко узнаваем. Таким образом, множество работ о людях с синдромом Аспергера можно рассматривать как попытку этих клиницистов передать свое воеприятие пациентов, которых, как они считали, они могли выявить «с первого взгляда». В результате этот диагноз определен пока еще очень нечетко, что затрудняет оценку экспериментальных исследований (например, Ozonoff идр. 1991b), посвященных отличиям людей с синдромом Аспергера от аутистов без такого диагноза.<br />
Разногласия<br />
<br />
Szatmari с соавторами (1989а) приложил, наверное, наибольшие усилия для того, чтобы диагноз «синдром Аспергера» стал чем-то большим, чем простое описание. Они предложили критерии, приводимые в таблице 2.<br />
<br />
<b>Табл.2. Диагностические критерии синдрома Аспергера, предложенныеSzatmariс соавторами (1989а)</b></div><div>1. Одиночество – необходимы два из приведенных симптомов:<br />
<ul style="text-align: left;"><li>нет близких друзей;</li>
<li>избегание других людей;</li>
<li>незаинтересованность в завязывании дружеских отношений;</li>
<li>одинокий образ жизни;</li>
</ul>2. Ослабление социального взаимодействия – необходим один из приведенных симптомов:<br />
<ul style="text-align: left;"><li>обращение к другим, только когда что-то нужно;</li>
<li>неумение вступать в общение;</li>
<li>отсутствие ориентации на партнера;</li>
<li>трудности в понимании чувств других людей;</li>
<li>отстраненность от переживаний других людей;</li>
</ul>3. Ослабление невербальной коммуникации – необходим один из приведенных симптомов:</div><div><ul style="text-align: left;"><li>бедная мимическая экспрессия;</li>
<li>неспособность понимать эмоции по выражению лица;</li>
<li>неспособность передавать информацию с помощью взгляда;</li>
<li>не смотрит на других;</li>
<li>не использует движения руками для выражения своих переживаний;</li>
<li>жесты грубые и невыразительные;</li>
<li>при общении очень маленькая физическая дистанция</li>
</ul>4. Необычная речь – необходимы два из приведенных симптомов:</div><div><ul style="text-align: left;"><li>необычная интонация;</li>
<li>необычная болтливость или молчаливость;</li>
<li>разорванность повествования;</li>
<li>избирательное использование слов;</li>
<li>речевые стереотипы.</li>
</ul>5. Не подходит под критерии DSM-III-R для аутистического расстройства<br />
<br />
Несмотря на то, что эта диагностическая система заслуживает внимания как одна из наиболее систематичных, она имеет недостатки, присущие большинству предложенных критериев синдрома Аспергера. Так, список симптомов, определенное число которых должно наблюдаться, составлен без учета лежащих в их основе нарушений. Описание поведения на таком поверхностном уровне вызывает определенные проблемы: неужели Szatmari с коллегами действительно полагает, что при скудной мимической экспрессии возможна способность «передавать информацию с помощью взгляда»? Если это действительно так, то что за опосредующее когнитивное нарушение обусловливает такие избирательные симптомы? С такой точки зрения, детали-зированность этой диагностической схемы на самом деле оказывается помехой, поскольку подталкивает нас к обсуждению скорее поверхностных поведенческих проявлений, нежели лежащих за ними нарушений, которые могут проявляться совершенно по-разному у различных людей, в различных возрастных группах и в зависимости от уровня развития. Можно возразить, что список поведенческих изменений, предложенный Szatmari с коллегами, пытается охватить весь спектр проявлений, за которыми лежит какое-то одно нарушение. Однако далеко не бесспорно, что «трудность понимания чувств других людей» и «отстраненность от переживаний других людей» обусловливаются одним и тем же нарушением. Точно так же отсутствие близких друзей не обязательно должно быть обусловлено тем же нарушением, что и избегание других людей. То же замечание можно сделать и по поводу диагностической схемы, включающей шесть критериев, предложенной Gillberg (1991): не ясно, должно ли «неумение взаимодействовать со сверстниками» и «нежелание взаимодействовать со сверстниками» рассматриваться как одно и то же.<br />
<br />
Представляется вполне очевидным, что диагностическая схема синдрома Аспергера в действительности не может не зависеть от теоретических представлений; возьмем выдвигаемое Szatmari с коллегами требование, что пациенты с синдромом Аспергера не должны подходить под критерии аутизма, приводимые в DSM-III-R. Этот исключающий критерий означает, что авторы не учитывают возрастное изменение клинической картины. Wing (1981а) и другие авторы указывают на то, что в раннем детстве ребенок может выглядеть как аутист каннеровского типа, а к подростковому возрасту больше подходить под критерии синдрома Аспергера. Пятый же критерий, предложенный Szatmari с коллегами, это отрицает. Таким образом, этот пункт содержит теоретическое положение: если есть синдром Аспергера, то поведение на протяжении всего развития должно отвечать критериям синдрома Аспергера. Этот критерий также выражает теоретический подход к дифференциальной диагностике синдрома Аспергера и аутизма.</div><div><b>Будущее</b><br />
<br />
Итак, необходимо понять, что диагностика зависит от теории, даже когда кажется, что это не так. Поэтому нам нужно тщательно продумывать и диагностику, и теорию, и то, как они взаимосвязаны. Основная трудность большинства исследований синдромаАспергерав том, что мы не можем точно сказать, насколько однородна та выборка, которую мы исследовали. Для того, чтобы подобрать испытуемых, нам нужна четкая диагностика; но наша диагностика влияет на получаемые данные, поскольку, выбирая диагностические критерии, мы обращаемся к собственным представлениям о данном нарушении. Возможно, необходимо проведение предварительных исследований. Один из подходов может состоять в обращении внимания на реально существующие подгруппы аутистов (см. ниже). Другой подход состоит в вынесении экспертных оценок: сравнение тех, кому синдром Аспергера ставится различными специалистами в результате неоднократных обследований. Третий подход – непосредственный анализ тех теоретических посылок, которые приводят к определенной диагностической схеме, и их использование в более четком развернутом виде. Набор критериев, который следует из четко сформулированных теоретических посылов, мог бы быть использован для подбора группы испытуемых, которую с помощью ряда тестов и опросников на выявление реального уровня адаптации можно было бы сопоставить с какой-то другой группой.<br />
<br />
Критерии синдрома Аспергера, предложенные в проекте МКБ-ю (World Health Organization 1990) (см. таблицуj), не делают этот диагноз более ясным. Как можно заметить, синдром Аспергера определяется как аутизм, но без речевых и когнитивных нарушений. Заметьте, что это определение связано с теоретической позицией, согласно которой речевые и когнитивные нарушения при аутизме не являются основными и обусловлены иными механизмами, нежели нарушения социального взаимодействия. Это позиция подразумевает, что речевые и когнитивные нарушения являются дополнительными проявлениями, которые могут возникать как вместе с аутизмом, так и без него, они не вносят изменений с точки зрения «ключевого» нарушения (т. е. нарушения социального взаимодействия?). Как говорится в этом документе, синдром Аспергера «по крайней мере, в некоторых случаях», включает «мягкие формы аутизма». В неявной форме здесь говорится, что мягкий аутизм – это то же самое, что небольшая задержка когнитивного развития или незначительные речевые нарушения. Однако можно возразить, что мягкий аутизм означает слабую выраженность нарушений социального взаимодействия. Если это так, то до тех пор, пока не будет доказана невозможность сочетания мягкой формы аутизма и низкого IQ, коэффициент интеллекта не может рассматриваться в качестве критерия синдрома (как это формулируется: «отсутствие каких-либо клинических показателей общей задержки ... когнитивного развития»). Такое сочетание может наличествовать, а может и отсутствовать; это вопрос экспериментальных исследований. Вывод5га1:тап njones, сделанный в результате обзора работ о взаимосвязи IQ и генетической предрасположенности, носит отрицательный характер: «IQ аутичных детей не является показателем тяжести аутизма».<br />
<br />
Согласно МКБ-ю, диагноз «аутизм» ставится, когда поведение пациента соответствует определенному числу критериев из списка возможных вариантов поведения. Это приводит к проблеме дифференциальной диагностики, когда мы подходим к синдрому Аспергера. Зачем нужен синдром Аспергера, если уже есть «атипичный аутизм», допускающий неполное соответствие поведения пациента критериям аутизма (например, позднее появление проявлений аутизма, наличие некоторых возможностей социального взаимодействия или относительно сохранная речь)? В любом случае, большинство людей с синдромом Аспергера, по-видимому, вполне подходят под критерии аутизма, приводимые в МКБ-ю. Например, согласно МКБ-ю, для постановки диагноза «аутизм» необходимы всего лишь два из пяти нарушений, перечисленных в разделе «коммуникация». У большинства людей с синдромом Аспергера три из этих пяти вполне прогнозируемы: трудности завязывания и поддержания беседы, необычная интонация, отсутствие нестереотипной спонтанной символической игры. Точно так же люди с синдромом Аспергера могут отвечать необходимым трем из пяти критериев нарушения социального взаимодействия, и так далее. По-видимому, единственные четкие отличия синдрома Аспергера – это возраст манифестации и отсутствие задержки речевого развития. Оба эти критерия весьма спорны, поскольку сведения о них берутся из рассказов третьих лиц, не всегда учитывающих возрастную динамику. Особенно это касается речевого развития: этот критерий, с одной стороны, очень специфичен, ас другой—весьма туманен, поскольку затрагивает ту область, о которой мы очень мало знаем. «Обязательное условие постановки диагноза – появление отдельных слов к двум годам или раньше, а фразовой речи – к трем или раньше». Такое условие постановки диагноза не основано ни на одной из известных теорий речевого развития и носит весьма расплывчатый характер – не ясно, что следует рассматривать как слово, сколько должно быть этих слов, или что должно оцениваться как фраза. Этот критерий вновь подразумевает отсутствие связи между нарушением речевого развития у большинства аутичных детей и нарушением социального взаимодействия. В 5 —й и 7 —й главах обсуждается, почему это предположение, скорее всего, неверно: развитие коммуникации и социального взаимодействия связаны, по крайней мере, одним общим механизмом – способностью приписывать внутренние представления себе и другим. Кроме того, критерии из МКБ-ю, касающиеся речи, плохо применимы на практике: как отмечают Ehlers и Gillberg, «в случае ребенка школьного возраста обычно не представляется возможным точно выяснить, были ли у него к двум годам отдельные слова, а к трем – фразовая речь». Действительно, как показало эпидемиологическое исследование этих авторов, многим детям было невозможно поставить диагноз «синдром Аспергера», отвечающий требованиям МКБ-ю, просто из-за отсутствия достаточно подробной информации об их развитии.<br />
<br />
Согласно МКБ-ю, понятие «синдром Аспергера» в тех случаях, когда «классический аутист» в детстве начинает более соответствовать синдрому Аспергера с наступлением зрелого возраста. Пока нет никаких данных, которые бы обосновывали это положение; нужно было бы показать, что такие взрослые существенно отличаются от тех взрослых, которым синдром Аспергера был поставлен в детстве. Однако если диагностические критерии будут приняты в таком виде, то эти важные вопросы так и останутся без ответа, поскольку испытуемые для исследований будут отбираться согласно критериям, далеким от совершенства. Исходя из этого, возможно, излишне оптимистичен тот вывод, который делает Chaziuddin с коллегами (1992а) (на основании краткого сравнения диагностических критериев, предложенных различными авторами): «опасаясь стать чем-то ригидным и ограниченным, критерии МКБ-ю пытаются создать однородные категории, способствующие нашему пониманию подтипов первазивных нарушений развития».<br />
<br />
A. Отсутствие какой-либо клинически значимой задержки речевого или когнитивного развития. Диагноз ставится при условии, что отдельные слова появились к двум годам или ранее, использование фраз – к трем годам или ранее. Навыки самообслуживания, адаптивное поведение и исследовательский интерес в первые три года жизни должны находиться на уровне, соответствующем нормальному умственному развитию. При этом моторное развитие может запаздывать, а моторная неловкость является обычным, хотя и необязательным, диагностическим признаком. Отдельные особые способности, часто связанные с необычными занятиями, распространены, хотя их наличие и не требуется для постановки диагноза.<br />
<br />
B. Качественное нарушение двухстороннего социального взаимодействия (критерии аналогичны критериям при аутизме). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений, по крайней мере в трех из пяти перечисленных областей:<br />
<br />
1. Неспособность к адекватному использованию зрительного контакта, мимической экспрессии, поз и жестов для поддержания социального взаимодействия;<br />
<br />
2. Неспособность устанавливать (способами, соответствующими уровню психического развития и имеющимся возможностям)<br />
<br />
<b>Табл. 3. Критерии синдрома Аспергера по МКБ-10 (проект, World Health Organization 1990)</b><br />
<br />
А. Отсутствие какой-либо клинически значимой задержки речевого или когнитивного развития. Диагноз ставится при условии, что отдельные слова появились к двум годам или ранее, использование фраз – к трем годам или ранее. Навыки самообслуживания, адаптивное поведение и исследовательский интерес в первые три года жизни должны находиться на уровне, соответствующем нормальному умственному развитию. При этом моторное развитие может запаздывать, а моторная неловкость является обычным, хотя и необязательным, диагностическим признаком.<br />
<br />
Отдельные особые способности, часто связанные с необычными занятиями, распространены, хотя их наличие и не требуется для постановки диагноза.<br />
<br />
B. Качественное нарушение двухстороннего социального взаимодействия (критерии аналогичны критериям при аутизме). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений, по крайней мере в трех из пяти перечисленных областей:<br />
<br />
1. Неспособность к адекватному использованию зрительного контакта, мимической экспрессии, поз и жестов для поддержания социального взаимодействия;<br />
<br />
2. Неспособность устанавливать (способами, соответствующими уровню психического развития и имеющимся возможностям) отношения со сверстниками, что подразумевает разделение общих интересов, переживаний и участие в общих занятиях;<br />
<br />
3. Редкое обращение к другим людям с целью получить утешение и поддержку в состоянии стресса или горя, и/или сами редко предлагают утешение и поддержку другим людям, когда те расстроены или испытывают горе;<br />
<br />
4. Не разделяют радость других людей, т. е. не испытывают радость от счастья других людей, и/или сами не стремятся поделиться своей радостью с другими;<br />
<br />
5. Отсутствие эмоционального взаимодействия, что выражается в отсутствии или неадекватности реакции на эмоции других людей, и/или отсутствие изменения своего поведения в зависимости от социального контекста и/или слабая интегрированность социальных, эмоциональных и коммуникативных форм поведения.<br />
<br />
С. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересы и занятия (критерии аналогичны критериям при аутизме; однако для этой группы менее характерны вычурные движения и необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений по крайней мере в двух из шести перечисленных областей:<br />
<br />
1. Сужение и стереотипность круга интересов;<br />
<br />
2. Особое обращение с незнакомыми предметами;<br />
<br />
3. Явно навязчивая привязанность к особым, не имеющим функционального значения стереотипам и ритуалам;<br />
<br />
4. Стереотипные и повторяющиеся движения, включающие либо взмахи или волнообразные движения рук, либо сложные движения всем телом;<br />
<br />
5. Необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов (запахи, ощущения от прикосновения к поверхности или же звук / вибрация, которые они издают);<br />
<br />
6. Переживание страдания от небольших, не имеющих функционального значения изменений окружающей обстановки.<br />
<br />
D. Нарушение не может быть отнесено к другим формам первазивных нарушений развития; шизотипическому расстройству; простой шизофрении; нарушениям привязанности детского возраста (реактивному и по расторможенному типу); обсессивному личностному расстройству; обсессивно-компульсивному расстройству.<br />
<br />
<b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Синдром Аспергера и аутизм: насколько существенны раличия</span></b><br />
<br />
Представляется, что, несмотря на данные Wolf (см. гл.9) о том, что его собственные испытуемые с синдромом Аспергера больше походили на детей с шизоидными расстройствами, нежели надетей с аутизмом, существуют достаточные основания для предположения о наличии связи синдрома Аспергера и аутизма. По-видимому, некоторые люди, у которых в детстве был классический аутизм каннеровского типа, вырастают в подростков и взрослых с синдромом Аспергера (Wing 1981a). Кроме того, все большее количество исследований семей обнаруживает, что частота появлений в одной и той же семье случаев синдрома Аспергера и аутизма так высока, что не может быть простой случайностью. Bowman (1988) приводит данные о семье, в которой у четырех сыновей и отца были признаки аутистических нарушений, от совсем легкой формы, сходной с синдромом Аспергера, до наиболее тяжелой – типично «каннеровский случай», когда аутизм сочетается со снижением когнитивного развития. Сходные данные приводят Burgoine и Wing (1983) о троих близнецах, у которых нарушения варьировали от синдрома Аспергера до классического аутизма каннеровского типа. Eisenberg (1957) дает описание отцов нескольких аутичных детей, которые очень напоминают картину синдрома Аспергера у взрослых, и возвращают к мысли Аспергера о том, что у родителей наблюдаемых им детей имелись черты, сходные с теми, что были у их детей с синдромом Аспергера. DeLong и Dwyer (1988) обследовали 929 родственников (первая и вторая степень родства) 51 аутичного ребенкаи выявили высокую частоту встречаемости синдрома Аспергера в тех семьях, где были аутичные дети с практически нормальным интеллектом (IQ выше 70), но не в семьях детей с более выраженным снижением когнитивного развития. Совсем недавно Gillberg (1991) описал семьи шести пациентов с синдромом Аспергера в возрасте от 6 до 33 лет. Он обнаружил, что аутизм был у ближайших родственников двоих аутичных детей. Кроме того, синдром Аспергера или его отдельные проявления можно было встретить, по крайней мере, у одного родственника (первая или вторая степень родства) каждого из детей. В этих семьях нарушения были выявлены у трех матерей, четырех отцов, одного брата и одного дедушки по отцовской линии.<br />
<br />
Тот факт, что между аутизмом и синдромом Аспергера существует определенная связь, поднимает вопросы, касающиеся дифференциального диагноза. Во-первых, является ли синдром Аспергера отдельным нарушением (пусть и как-то связанным с аутизмом)? Если «да», то чем он отличается и оправданно ли его выделение – оказывает ли это какое-то влияние на организацию жизни, обучение и прогноз? Если «нет», то является ли синдром Аспергера просто обозначением всех аутистов с относительно высоким IQ, или же его следует применять по отношению к конкретной подгруппе высокофункциональных аутистов?<br />
<br />
В 1979 году Аспергер был уверен, что дети, которых он описывал, относились к иному типу, нежели каннеровские дети с «ранним детским аутизмом», хотя он и считал, что между ними есть много общего. Он подчеркивал отличительные особенности наблюдаемых им детей: они обладали хорошим логическим и «абстрактным» мышлением, развитой экспрессивной речью (словарь, фонетика, синтаксис и т. д.), и прогноз в отношении них, по сравнению с детьми, описанными Каннером, был более благоприятным. Все эти три отличительные особенности можно было объяснить исключительно более высоким IQ, однако Аспергер настаивал на том, что описанный им синдром может возникать при любом уровне IQ, от «гениев» до «интеллектуального снижения, когда поведение носит роботообразный характер» (Asperger 1944, перевод на анг. в Frith 1991b). Так, например, уХельмута (описанного Аспергером в его работе 1944 года) были характерные черты «аутистической психопатии», несмотря на поражение мозга и интеллектуальное снижение.<br />
<br />
Вслед за Аспергером Van Krevelen (1971) также настаивает на независимости синдрома Аспергера. Согласно этому автору, «аутистическая психопатия» и каннеровский аутизм – это «два совершенно отдельных синдрома», хотя он допускает наличие между ними взаимосвязи, например наличие обоих синдромов в одной и той же семье. Основное отличие Van Krevelen видит в отношении детей к другим людям: аутисты ведут себя так, словно других не существует, дети же с синдромом Аспергера направленно избегают знакомых им людей. Интересно заметить, что в описании Van Krevelen значительно сильнее, чем у Аспергера, подчеркиваются зрительно-пространственные нарушения (например, трудности при оценке расстояния), трудности с математикой и моторная неловкость – создается картина, очень напоминающая «правополушарные когнитивные нарушения», обсуждаемые в следующей главе. Полный перечень отличий, предложенных Van Krevelen, можно посмотреть в таблице 4. Он приходит к выводу, что аутизм возникает тогда, когда генетическая предрасположенность к синдрому Аспергера суммируется с органическим поражением мозга.<br />
<br />
<b>Табл.4.Отличительные признаки синдрома Аспергера, предложенные Van Krevelen</b><br />
<br />
Ранний детский аутизм<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Начало: первый месяц жизни.</li>
<li>Ребенок начинает ходить раньше, чем говорить; речь отсутствует, либо имеется задержка речевого развития.</li>
<li>Речь не выполняет коммуникативную функцию.</li>
<li>Зрительный контакт: другие люди избегаются.</li>
<li>Ребенок живет в нашем мире по своим правилам.</li>
<li>Прогноз в плане социализации – более благоприятный.</li>
<li>Психопатия.</li>
</ol>Аутистическая психопатия<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Начало: третий год жизни или позже.</li>
<li>Ребенок начинает ходить позже, чем говорить.</li>
<li>Речь служит для коммуникации, оставаясь при этом «односторонним движением».</li>
<li>Зрительный контакт: другие люди не замечаются.</li>
<li>Ребенок живет в своем собственном мире.</li>
<li>Прогноз в плане социализации – неблагоприятный.</li>
<li>Психотический процесс.</li>
</ol>Отношение Каннера к синдрому Аспергера и его связи с аутизмом неизвестно. Однако Burd и Kerbeshian (1987) ссылаются на комментарии Каннера к публикации Robinson и Vitale (1954) о детях с суженным кругом интересов, о которых он говорит, что эти дети не подходят под его определение аутизма. Burd и Kerbeshian считают, что эти дети могли бы подходить под определение синдрома Аспергера.<br />
<br />
Позднее Szatmari с коллегами (1986) представил описание случая, подтверждающее мысль о том, что «не все дети с синдромом Аспергера, по крайней мере если исходить из истории их раннего развития и прогноза, являются аутичными». Однако здесь вновь возникает вопрос: как следует определять границы аутизма? У описываемого ими ребенка, Мэри, отсутствовала задержка речевого развития, но во всем остальном она производила впечатления вполне обычного аутиста. Авторы считают, что дальнейшее развитие Мэри – в подростковом возрасте у нее появились слуховые галлюцинации – делает малоправдоподобным то, что у нее был аутизм. Нечто подобное уже встречалось: в литературе существуют описания случаев, когда в детском возрасте поведение вполне соответствовало критериям аутизма, однако позже начинала развиваться шизофрения (Petty и др. 1984; Watkin и др. 1988).<br />
<br />
Экспериментальные исследования не смогли выявить действительно существенные различия между группами детей с аутизмом и синдромом Аспергера. Это, без сомнения, в какой-то мере вызвано проблемами диагностики. Не будет преувеличением сказать, что до сегодняшнего дня нет исследований, в которых было бы удовлетворительно проведено разделение аутичных детей на группу детей с синдромом Аспергера и на тех, у кого нет синдрома Аспергера. Это, в свою очередь, и не удивительно. Дело не только в отсутствии общепринятых диагностических критериев, но и в менее явной проблеме, заключающейся в том, что группы делятся на основании исключительно внешнего поведения, без учета лежащих в их основе нарушений и их достаточных и необходимых проявлений на уровне симптомов.<br />
<br />
Szatmari с коллегами (1986) сравнивал с помощью нескольких тестов «высокофункциональных» аутистов, испытуемых с синдромом Аспергера и контрольную группу. Диагностическими критериями синдрома Аспергера служили обособленность, необычные речевая и невербальная коммуникация и круг интересов, нарушение социального взаимодействия и начало заболевания до 6 лет. Не вполне ясно, почему вы с око функциональные аутисты не должны также были соответствовать такому определению. К сожалению, уравнивание экспериментальных групп по IQ привело к значительному возрастному различию: высокофункциональные аутичные дети были значительно старше детей с синдромом Аспергера. Кроме того, контрольная группа в среднем имела значительно более высокий IQ, чем экспериментальные группы. Было выявлено несколько основных различий между группой детей с синдромом Аспергера и группой высокофункциональных аутистов, при этом обе группы очень существенно отличались от контрольной. Большинство значимых различий касалось ответов матерей на вопросы об истории развития ребенка, что, по-видимому, само по себе спорно, поскольку лучший конечный результат может приводить к тому, что родители воспринимают первые годы жизни более позитивно. Szatmari с коллегами показал, что матери высокофункциональных аутистов чаще, чем матери детей с синдромом Аспергера, указывают на то, что у их детей не было ответной реакции на мать, наблюдалось полное отсутствие интереса к взаимодействию с другими людьми, эхолалии, повторяющиеся фразы, стереотипии, отсутствие символической игры. Дети же с синдромом Аспергера, как утверждали их матери, чаще проявляли привязанность, разделяли свои необычные интересы с родителями, получали удовольствие от нахождения в компании взрослых (не родителей). Интересно, что не было найдено никаких значимых различий в результатах выполнения теста моторных способностей «Наборная доска»; это опровергает мнение о том, что синдром Аспергера отличается от аутизма более выраженной моторной неловкостью. Какие-либо выраженные отличия в истории раннего развития детей и конечном результате также отсутствовали (Szatmari и др. 1989). Среди высокофункциональных аутистов чаще встречались эхолалии, неправильное употребление местоимений, общее снижение социальной активности и сужение поведенческого репертуара. Единственной существенной находкой было то, что в группе детей с синдромом Аспергера более часто наблюдалось развитие вторичных психических нарушений. Szatmari с коллегами приходит к выводу, что «между группой высокофункциональных аутичных детей и группой детей с синдромом Аспергера не было существенных качественных отличий, что указывает на то, что синдром Аспергера следует рассматривать как мягкую форму высокофункционального аутизма».<br />
<br />
Ozonoff с соавторами (1991) при исследовании различий между группой испытуемых с синдромом Аспергера и группой вы с око функциональных аутистов, напротив, пришли к выводу, что между ними можно сделать экспериментально обоснованное различие. Их испытуемые были уравнены по возрасту, невербальному и полному IQ, но значительно различались по вербальному IQ (испытуемые с синдромом Аспергера по этому показателю существенно превосходили высокофункциональных аутистов). Ozonoff с соавторами нашли, что обе группы по сравнению с контрольной хуже справлялись с заданиями на программирование и контроль и на восприятие эмоций, но при этом только высокофункциональные аутисты хуже выполняли еще и задания на модель психического и тесты на запоминание. На основании этих данных авторы приходят к выводу, что эмпирически показали различие высокофункционального аутизма и синдрома Аспергера по характеристикам, которые никак не связаны с диагностическими критериями, атакже, что нарушение модели психического не может являться первичным дефектом при аутизме (поскольку этот дефект не распространяется на другие расстройства аутистического спектра, такие как синдром Аспергера). Вместо этого они утверждают, что тот дефицит, который характерен и для аутистов, и для людей с синдромом Аспергера, указывает на дисфункцию лобных отделов (см. гл. 6). Однако эти, в общем, вполне понятные данные вызывают определенные вопросы в связи с проблемой диагностики. Диагностика синдрома Аспергера проводилась исключительно на основании симптомов, имеющихся на момент обследования, при этом Ozonoff с соавторами пишет, что они использовали критерии МКБ-10. Непонятно, как можно в отсутствие информации о раннем развитии и, особенно, о развитии речи использовать критерии МКБ-10, учитывая, что одним из критериев является отсутствие задержки речевого развития. И в самом деле, авторы пишут, что у половины испытуемых с синдромом Аспергера были типично аутистические нарушения речи и задержка речевого развития.<br />
<br />
Вполне понятно, что если мы не можем быть уверенными в правильности диагноза, то интересные сами по себе и, возможно, действительно полезные для выделения аутистических подтипов данные не могут нам сказать ничего определенного относительно того, действительно ли синдром Аспергера отличается от аутизма.<br />
Сидром Аспергера – это просто высокофункциональный аутизм?<br />
<br />
Если согласиться с выводом Szatmari с соавторами, что синдром Аспергера—это просто мягкая форма аутизма, это все равно не решает проблемы. Что на самом деле имеется в виду, когда говорится, что синдром Аспергера – «мягкая форма высокофункционального аутизма»? Синдром Аспергера – мягкая форма высокофункционального аутизма вообще, или же это какая-то конкретная мягкая форма высокофункционального аутизма? Другими словами, нужно понять, существуют ли другие «мягкие формы высокофункционального аутизма», неявляющиеся синдромом Аспергера.<br />
<br />
Большинство исследователей приходят к выводам, сходным с теми, что сделал Szatmari с соавторами, и ограничиваются объяснением различий между синдромом Аспергераи аутизмом сточки зрения тяжести нарушения. Такое объяснение подразумевает, что не существует других подтипов высоко функционального аутизма. Если люди с синдромом Аспергера отличаются от других аутистов, больше напоминающих каннеровский тип, только более «легким» нарушением, то любому аутисту с такими мягкими проявлениями нарушения можно будет (по определению) поставить диагноз «синдром Аспергера». Эта мысль содержится в выводе, к которому приходит Wing (1981а), что между высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера нет различий, это часть аутистического спектра. В то же время она считает, что понятие «синдром Аспергера» полезно с практической точки зрения, как обозначение менее типичных аутистов, отличающихся от детей, которые «проявляют моторную ловкость, но отчуждены и безразличны к другим, не пользуются речью или говорят совсем немного и избегают зрительного контакта».<br />
<br />
Можно подумать, что такая «нетипичность» (в чем-то большем, чем просто в значении IQ) говорит в пользу существования различных подгрупп в пределах «легкого аутизма», однако Wing считает, что все различия можно объяснить тяжестью нарушения и уровнем способностей.<br />
<br />
Другие же исследователи считают, что люди с синдромом Аспергера – это особая группа, даже если ее определять как верхний конец спектра с точки зрения уровня способностей (или же нижний конец с точки зрения тяжести нарушения). Gillberg (1989) провел сравнение 23 шведских детей с синдромом Аспергера и 23 аутичных детей, уравненных по значению IQ и возрасту (диапазон – 5-18 лет). Как и в предыдущем случае, не вполне ясно, по каким признакам аутичные дети не соответствовали критериям синдрома Аспергера, которые использовал Gillberg. Gillberg нашел следующие различия: в случае детей с синдромом Аспергера сходные проблемы у родителей встречались чаще (57 % против 13 %); среди детей с синдромом Аспергера чаще отмечалась моторная неловкость (83 % против 22 %), однако Gillberg в своем исследовании не использовал этот показатель в качестве диагностического критерия; сужение сферы интересов было выявлено у 99 % детей с синдромом Аспергера и только у 30 % аутичных детей, возможно, главным образом потому, что диагностические критерии синдрома Аспергера включали «особые интересы». Нейробиологические тесты различий не выявили.<br />
<br />
Gillberg с коллегами (Gillberg и др. 1987; Gillberg 1989) приходит к выводу, что пациенты с синдромом Аспергера «отличаются в том смысле, что у них нет столь тотального нарушения, как у детей каннеровского типа».<br />
<br />
Не вполне ясно, как с такой идеей менее тяжелого нарушения сочетается выявленная в исследовании Gillberg у детей с синдромом Аспергера более выраженная моторная неловкость. Однако в последнем обзоре литературы авторы приходят к заключению, что моторная неловкость как симптом синдрома Аспергера не исследовалась должным образом (Chaziuddin и др. 1992b). Существует очень мало экспериментальных данных, которые бы подтверждали значимое, грамотно оцененное моторное нарушение, характерное для этой группы испытуемых.<br />
Разнородна ли группа высокофункциональных аутистов?<br />
<br />
Таким образом, большинство исследователей, по-видимому, остаются вполне удовлетворены, заявляя, что синдром Аспергера является обозначением высокофункциональных аутистов. Но что подразумевается под такими терминами, как «высокофункциональный» и «способный» аутист? Newson с соавторами (1984а, Ь) исследовал большую группу «способных аутистов», связываясь с ними посредством рекламной кампании: они приводят данные, свидетельствующие о значительных различиях в этой группе. Например, та настойчивость, с которой эти предположительно одинаково «способные» аутисты стремились поддерживать заведенный порядок, весьмараз-личалась. Такая вариативность, несмотря на слабую выраженность нарушения, говорит о том, что не все участники группы Newson должны рассматриваться, как имеющие синдром Аспергера. Так, только четверо из 93 родителей могли сказать, что у их детей не было никаких проблем, касающихся речевого развития, и только 27 из 93 аутистов к трем годам уже пользовались фразами из двух слов. По крайней мере, если основываться на критериях, предложенных в МКБ-10, то только нескольким обследуемым из группы Newson можно было поставить диагноз «синдром Аспергера».<br />
<br />
Исследование Rumsey и Hamburger (1988) также убеждает в том, что существует группа «высокофункциональных» аутистов, которые не подходят под определение синдрома Аспергера. Они проводили сравнение 10 «способных аутистов» с нормальным IQ с ю «обычными» испытуемыми. В плане моторных способностей тесты не выявили каких-то различий между этими группами. Авторы подчеркивают наличие «сходства между профилем по шкале Векслерау их выборки и профилем выборки, состоящей из менее функциональных аутистов (Lockyer и Rutter 1970)». Эти результаты четко показывают, что высокие способности, по крайней мере, если их оценивать с помощью<br />
<br />
IQ, не достаточны для того, чтобы обычный аутизм превратился в синдром Аспергера. Сходным образом, Tantam (1988а, Ь) поставил диагноз «синдром Аспергера» взрослым, у которых были низкие интеллектуальные способности. Gillberg с соавторами (1986) приводят данные о частоте встречаемости синдрома Аспергера среди лиц с «общей задержкой психического развития», которая оказывается близка ранее приводимой частоте встречаемости этого нарушения среди детей из «обычных школ» (эпидемиологическое исследование Ehlers и Gillberg 1993).<br />
<br />
Таким образом, представляется, что «мягкая форма высокофункционального аутизма» не обязательно является синдромом Аспергера – можно иметь минимальные проявления нарушения и быть аутичным без принадлежности к подтипу «синдром Аспергера». Это убеждает в том, что очень плодотворным направлением исследований мог бы быть поиск существенных различий между подгруппами аутистического спектра. В одном из таких исследований, проведенном Volkmar с соавторами (1989), для разделения детей с нарушениями аутистического спектра на группы использовались подтипы, описанные Wing: «отчужденный», «пассивный» и с «активным, но странным» социальным поведением. Хотя один и тот же ребенок в различных ситуациях мог демонстрировать различные типы нарушения социального поведения, авторам (так же как Wing и Gould 1979) все же удавалось причислить ребенка к одной из трех групп на основании превалирующего стиля социального поведения. Полученные результаты интересны и должны способствовать специальным исследованиям таких подтипов, включая и синдромом Аспергера.<br />
<br />
Авторы выявили существенные различия между детьми из этих трех групп. Так, например, тип социального поведения четко коррелировал со значением IQ: наибольшие показатели были у «активных» детей, а наименьшие – среди «отчужденных». Особые способности значительно чаще (в 80 % случаев) встречались в «активной» группе. Siegel с соавторами (1986) также пытались выявить подтипы среди аутичных и аутоподобных детей на основании их уровня функционирования на момент исследования. Они выделили четыре группы, которые, как они считают, ведут к усовершенствованию существующих диагностических категорий, поскольку учитывают сопутствующие поведенческие особенности и объединяют детей в более однородные группы. Хотя Siegel с соавторами объединяли испытуемых на основании текущего уровня функционирования; выделенные группы отличались также по течению развития, характеру проблем пре– и перинатального периода, а также по раннему развитию. Синдром Аспергера наиболее соответствовал 3 —му подтипу, характеризующемуся лучшими речевыми способностями и наличием некоторых признаков шизоидности (например, наличием странных идей).</div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Синдром Аспергера и модель психического</span><br />
<br />
На протяжении всей этой главы я проводила мысль о том, что поиск сущности синдрома Аспергера должен направляться теорией. Я считаю, что для этого в качестве теоретического инструмента особенно хорошо подходит объяснение аутизма, даваемое моделью психического, поскольку оно позволяет нам перейти от рассмотрения континуума нарушений социального поведения, коммуникации и воображения к частной способности, которая может либо присутствовать, либо отсутствовать в данном конкретном случае. Поэтому оно может давать возможность перейти от количественных различий во внешнем поведении к качественным различиям в плане когнитивных нарушений.<br />
<br />
Используя модель психического в качестве ориентирадля диагностики синдрома Аспергера, можно прийти к последующим гипотезам, которые мы сможем проверить эмпирическим путем. Диагноз «синдром Аспергера» может быть использован по отношению к тем лицам (это обсуждалось в 7 —й главе), у которых, возможно, со значительной задержкой и неблагоприятными последствиями этой задержки, формируется способность к метарепрезентации и модель психического. Как и у других аутистов, в ранние годы жизни у них отсутствует модель психического и, следовательно, происходит нарушение развития нормального социального взаимодействия, а также нормального восприятия и выражения внутренних состояний. В результате воздействия внешних либо внутренних факторов у этих людей модель психического развивается не так, как у обычных детей. Формирование этой способности пропускает свой «критический период» и происходит слишком поздно, чтобы направлять или способствовать развитию различных перцептивных и когнитивных систем, тех, которые у маленьких детей обычно развиваются вместе с моделью психического.<br />
<br />
Таким образом, модель психического у людей с синдромом Аспергера не будет функционировать обычным образом: она будет давать им возможность справляться с тестами, где наиболее существенные моменты даны в неестественно подчеркнутом виде, но не даст возможности решать более тонкие проблемы, связанные с моделью психического, которые встречаются в ситуации повседневного социального взаимодействия. Таким образом, у людей с синдромом Аспергера все еще будут присутствовать характерные (хотя и более стертые) аутистические нарушения социального взаимодействия в повседневной жизни, несмотря на «реальную» успешность при выполнении тестов на модель психического. У таких людей с синдромом Аспергера коммуникативные способности также будут более высокими, хотя и здесь можно ожидать сходного расхождения между результатами тестирования и реальной жизнью. Высокая частота встречаемости особых интересов может обусловливаться, отчасти, возможностью рассказать другим людям о своих интересах и их лучшей адаптацией к реальности (что приводит, например, к формированию интереса к моркови вместо интереса к вращению и кручению предметов).<br />
<br />
Данная гипотеза хорошо объясняет более высокую частоту встречаемости в этой группе психических нарушений (Tantarn 1991; Szatmari и др. 1989b). Депрессия будет более распространена, поскольку эти люди лучше осознают свои трудности, а также свои чувства и мысли. Психотические продуктивные симптомы, такие как галлюцинации и бред, также в силу этих причин, будут встречаться только среди людей с синдромом Аспергера, если согласиться с точкой зрения Frith и Frith (1991), что эти симптомы являются следствием «гиперактивности» модели психического.<br />
<br />
Люди с синдромом Аспергера, чья модель психического формируется поздно и потому ненормальным образом, рискуют оказаться с «неправильно работающей» моделью психического. Согласно этой гипотезе, у аутистов каннеровского типа (у которых модель психического отсутствует) подобная психотическая или продуктивная симптоматика невозможна. В этом смысле (согласно теории Frith и Frith) синдром Аспергера может быть чем-то средним между аутизмом и шизофренией; в то время как у первых модель психического отсутствует, а у последних она гиперактивна, у некоторых людей с синдромом Аспергера может проявляться как отсутствие модели психического на ранних этапах развития, так и продуктивная симптоматика вследствие запоздалого появления неправильно работающей модели психического. Некоторые предварительные данные подтверждают идею, что термин «синдром Аспергера» может быть отнесен только к тем аутистам, у которых сформировалась некоторая способность представлять внутренние переживания. Ozonoff с соавторами (1991) не обнаружил снижения результатов при выполнении простых тестов (первого и второго порядка) на модель психического в группе, обозначаемой (возможно и небесспорно) как лица с синдромом Аспергера, по сравнению с контрольной группой. Этим они отличались от протестированных Ozonoff с соавторами «высокофункциональных аутистов». Bowler (1992) также показал, что группа взрослых испытуемых, которым врачами был поставлен диагноз «синдром Аспергера» (также без опоры на специфические критерии), при выполнении тестов на модель психического второго порядка показали результаты не хуже, чем испытуемые с шизофренией и контрольная группа.</div><div><b>Выводы</b><br />
<br />
В настоящее время термин «синдром Аспергера», по-видимому, более полезен клиницистам, нежели исследователям для их экспериментальных целей. Экспериментальные работы указывают на то, что синдром Аспергера используется для обозначения подгруппы аутистов, которая располагается с точки зрения нарушения коммуникации и социального поведения на более высокофункциональном конце спектра.<br />
<br />
Здесь в качестве инструмента разделения подгрупп было рассмотрено объяснение с помощью модели психического, но важнее то, что гипотезы именно такого рода должны направлять исследования синдрома Аспергера. До тех пор, пока мы не придем к согласию относительно хотя бы необходимых и достаточных критериев этого диагноза, тестирование клиницистами групп испытуемых, которые обозначаются как «страдающие синдромом Аспергера», не будет приносить никакой пользы для будущих исследований. И мы вряд ли придем к удовлетворительной диагностической схеме для синдрома Аспергера до тех пор, пока не обратимся к когнитивным нарушениям, лежащим за поверхностными поведенческими проявлениями. Так, например, МКБ-10 несет в себе опасность исключения без должного теоретического и эмпирического обоснования тех детей, картина поведения которых в подростковом возрасте изменилась с каннеровского типа на аспергеровский.<br />
<br />
Существует ли какой-то выход из этого положения курицы и яйца, в котором находится диагностика и исследование? Возможно, исследователям стоит обратить внимание на подгруппы в популяции аутистов и людей со сходными нарушениями. Поиск таких подгрупп должна определять теория, а клиническая практика должна нам сказать, какие из этих подгрупп заслуживают отдельного названия. Клиницисты могут чувствовать необходимость продолжать использовать синдром Аспергера для обозначения «легко узнаваемого» (ими) подтипааутизма, но исследователь вряд ли сможет продвинуться вперед, используя такие запутанные и запутывающие читателя определения и диагностические критерии, которые приводятся в литературе, посвященной синдрому Аспергера.</div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-49269435435330293992011-06-05T07:42:00.000-07:002011-06-05T09:43:06.994-07:00Введение в психологическую теорию аутизма (фрагмент из книги Ф.Аппе)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><b>Аутизм на поведенческом уровне</b><br />
<br />
Во второй главе обсуждалось, как благодаря Лео Каннеру (1943) и Гансу Аспергеру (1943) аутизм был описан и получил свое название. В то время, как и теперь, аутизм определялся на основании поведенческих признаков. По Каннеру, необходимыми и определяющими симптомами аутизма являются «аутистическое одиночество» ребенка и «навязчивое стремление к постоянству» (Kanner и Eisenberg 1956). Хотя первые каннеровские описания очень красноречивы, и сегодня кажется, что многие дети с аутизмом в точности соответствуют нарисованной им картине, по мере того, как об аутизме становилось известно все больше и больше, диагностические критерии претерпели некоторые изменения.<br />
<a name='more'></a><br />
<b>Необходимые и достаточные признаки</b><br />
<br />
Когда мы спрашиваем, каковы определяющие признаки какого-то нарушения, мы, по сути, задаем вопрос о симптомах, необходимых и достаточных для постановки диагноза. У любого нарушения есть основные признаки, наличие которых дает возможность поставить диагноз. Однако встречаются еще и необязательные признаки, которые у пациента могут наличествовать, а могут и отсутствовать. Основные признаки должны быть достаточны для постановки диагноза и давать возможность отличить данное нарушение от всех других.<br />
<br />
Поскольку первоначальные взгляды Каннера были основаны на наблюдениях за ограниченным количеством детей, направленных в его клинику, естественно, в его описание вошли многие необязательные и даже не связанные с аутизмом признаки (например, социальное происхождение). Успех исследования природы и причин аутизма связан с обращением к многочисленным клиническим и эпидемиологическим данным, позволившим исключить те симптомы, которые, присутствуя у некоторых детей с аутизмом, не являются симптомами аутизма как такового. Без такой «чистки» попытки объяснить аутизм вряд ли были бы успешными, поскольку исследователи тратили бы время, пытаясь дать объяснение случайным и не специфичным для аутизма симптомам. К сожалению, в прошлом подобные случайные признаки порой рассматривались как важнейшие симптомы и даже причины аутизма, в результате чего исследования шли по ложному пути. Примером тому может служить «гипотеза сверхизбирательности», предложенная Lovaas и др. (1971), согласно которой причина аутизма — сферхсфокусированное внимание. Эта многообещающая теория пошатнулась, когда было обнаружено, что трудности распределения внимания между различными аспектами окружающей обстановки встречаются при задержке психического развития в целом и не специфичны именно для аутизма.<br />
<br />
Обзоры эпидемиологических работ заставляют сделать вывод, что многие симптомы, которые встречаются у аутистов, не специфичны для аутизма. Так, например, L.Wing и J.Wing (1971) нашли, что хотя более 80% из обследованных ими аутистов предпочитали проксимальные ощущения (запахи, вкусы, прикосновения), такие же пристрастия были выявлены у 87% детей с частичной потерей зрения и слуха, у 47% пациентов с синдромом Дауна и у 28% обычных детей. Поскольку такие проявления, как трудности обучения, стереотипии и отставание когнитивного развития, можно встретить и у неаутичных детей, они не могут быть первичными и достаточными причинами аутизма. Желая выделить признаки, характерные и специфичные именно для аутизма, обычно исследователи проводят сравнение аутистов с контрольной группой, состоящей из детей или взрослых с такой же степенью задержки когнитивного развития, но не страдающих аутизмом. Уравнивание групп по IQ и умственному возрасту дает уверенность, что отличие групп обусловлено аутизмом, а не задержкой когнитивного развития, встречающейся в 3⁄4 случаев аутизма.<br />
<br />
<b>Аутистический спектр</b><br />
<br />
Первоначальное описание Каннера было со временем изменено, по мере того как выяснялось, что одно и то же нарушение может проявляться по-разному. Так, несмотря на то, что некоторые аутичные дети действительно избегают социального взаимодействия, как это было у каннеровских пациентов, другие просто пассивны или даже могут проявлять активность в социальном взаимодействии, но каким-то своеобразным образом (Wing и Gould 1979). Было замечено, что клиническая картина аутизма варьирует как между различными людьми, так и у одного и того же человека, в зависимости от интеллектуальных способностей и возраста. Поскольку проявления аутизма столь разнообразны, Wing (1988) ввела понятие «аутистический спектр», чтобы зафиксировать идею о том, что одно и то же нарушение может проявляться различным образом.<br />
<br />
Умственный возраст (mental age — MA) — балл, соответствующий возрасту; оценка психического развития, получаемая с помощью тестов интеллекта и тестов достижений, отражает тот возраст, которому соответствуют полученные результаты выполнения заданий. Отмечается, что в течение одного года MA может значительно изменяться, а к началу подросткового возраста эта характеристика вообще становится бессмысленной; более того, у двух детей с одинаковым MA может быть весьма различная школьная успеваемость, что подразумевает необходимость дополнительной информации для получения представления о когнитивном развитии ребенка. Изначально IQ рассчитывался как отношение умственного возраста к хронологическому, умноженное на 100.<br />
<br />
С диагностикой на поведенческом уровне связана существенная проблема: совместное появление нескольких поведенческих особенностей может быть просто случайностью. Тогда говорить об аутизме как о синдроме (т.е. паттерне симптомов, образующих единое целое) — неправомерно. В этом случае аутизм следует рассматривать как досадное сочетание нарушений, не имеющих какой-то общей причины (точно так же, как другой ребенок в силу случайного совпадения может быть дальтоником, долговязым и рыжим). Основательная работа, посвященная именно этому вопросу, была выполнена Wing и Gould (1979), которые провели эпидемиологическое исследование всех детей, живущих в Камберуэлле — районе Южного Лондона. Из всех детей в возрасте до 15 лет (35 000 человек) обследование прошли те, кто обращался в социальные, медицинские и образовательные службы (всего 914 человек). Из этой группы были отобраны дети, у которых имелись трудности обучения или одна из следующих особенностей: нарушение взаимодействия, вербальные или невербальные нарушения языковых функций, стереотипные формы поведения. В результате такого обследования была выделена группа из 132 детей в возрасте от 2 до 18 лет (на момент обследования), все они были прикреплены к специальным школам. Все дети прошли медицинское и психологическое тестирование, с их родителями было проведено стандартизированное интервью на основе Бланка нарушений, поведенческих проблем и уровня способностей (Handicap, Behaviour and Skills Schedule; Wing и Gould 1978). Группа по характеру социального поведения была разделена на подгруппы: одна — из 58 детей, у которых социальное взаимодействие соответствовало их умственному возрасту, и другая — из 74 детей с нарушениями социального поведения (поведение 17 детей характеризовалось теми особенностями, которые Kanner и Eisenberg (1956) рассматривали как критерии аутизма,— социальная изоляция и стремление к постоянству). Подгруппы не различались по возрасту, но мальчиков в подгруппе детей с нарушениями социального поведения было больше по сравнению с подгруппой детей без таких нарушений. Кроме того, подгруппы значительно различались в плане коммуникации и игры: 90% детей с нарушениями взаимодействия (по сравнению с 50% детей без нарушений социального поведения) во время обследования или вообще не говорили, либо эхолалировали, у 97% детей с нарушением взаимодействия (по сравнению с 24% детей без нарушений социального поведения) символическая игра1 либо отсутствовала, либо имела характер стереотипа. В группе детей с нормальным развитием социального поведения символическая игра была у всех, за исключением тех, чей уровень понимания речи был ниже 20месячного возраста (умственный возраст, до которого просто не приходится ждать какой-либо символизации, поскольку способность к замещению объекта у обычных детей появляется только на втором году жизни). У детей же с нарушениями социального поведения, напротив, даже если развитие понимания речи было выше 20-месячного уровня, коммуникация и символическая игра были обедненными. Wing и Gould (1978: 25) пришли к выводу, что «у всех детей с нарушением социального взаимодействия имеются стереотипные формы поведения, почти у всех искажены или отсутствуют символическая игра и речь. Таким образом, исследование показало наличие взаимосвязи между этими видами нарушений». Когда дети Камберуэлла делились на группы не по характеру социального взаимодействия, а в зависимости от типа игры, такая корреляция также имела место (Wing и др. 1977).<br />
<br />
<br />
Корреляция между нарушениями социального взаимодействия, коммуникации и способности к воображению также была выявлена в группе из 761 взрослого пациента психиатрической клиники (Shat и др. 1982). Отклонения в речи были выявлены у 75% пациентов с нарушениями социального поведения, в то время как у пациентов, чье социальное поведение соответствовало их умственному возрасту, нарушения речи и воображения имелись только в 14% случаев. Символическая активность (интерес к книгам и фильмам, игра, соответствующая умственному возрасту) отсутствовала у 73% пациентов с нарушениями социального взаимодействия, в то время как у социально-сохранных пациентов — только в 8% случаев. Таким образом, повидимому, нарушения социальных представлений, коммуникации и воображения взаимосвязаны, и их одновременное появление у людей с аутизмом нельзя рассматривать как простую случайность.<br />
<br />
<b>Триада нарушений</b><br />
<br />
Проблемы в сферах социализации, коммуникации и воображения достаточны и необходимы для описания поведенческих проявлений, характерных и типичных для аутизма. У аутистов может полностью отсутствовать речь и жесты; у них могут быть только эхолалии или же беглая речь, которой они пользуются особым образом; но все это можно рассматривать как проявления нарушения коммуникации. Аутичный ребенок может крутить колесики у игрушечной машинки вместо того, чтобы разыгрывать сцены парковки или мойки машины, в то время как взрослый аутист может проявлять повышенный интерес к телефонным справочникам вместо того, чтобы смотреть мыльные оперы по телевизору или читать романы; за обеими этими картинами поведения лежит снижение воображения. Точно так же аутист может активно или пассивно избегать ситуаций взаимодействия с другими людьми, или, напротив, донимать людей своими вопросами и монологами; все эти формы поведения свидетельствуют об отсутствии каких-либо социальных представлений (Wing 1988). Наряду с этими ключевыми признаками, характерными для всех детей и взрослых с аутизмом, существует множество других проявлений, частых, но не характерных для всех аутистов без исключения. К ним относится поразительная разница в результатах при выполнении тестов интеллекта, когда невербальные задачи (например, головоломки-пазлы) решаются гораздо лучше вербальных (Lockyer и Rutter 1970). Приблизительно 1 из 10 аутистов обладает так называемыми особыми способностями (savant ability), которые в значительной степени определяют его суммарный IQ. Это могут быть музыкальные способности, умение рисовать или считать в уме (Rimland 1978; Rimland и Hill 1984). Для многих аутистов характерны стереотипные движения, такие, как раскачивание, ходьба на цыпочках, взмахи руками или перебирание пальцами у себя перед глазами. Такие формы самостимуляции, которые также иногда включают в себя самоагрессию, можно встретить и при других, неаутистических, психических нарушениях. Более специфично именно для аутизма отмечавшееся Каннером «стремление к поддержанию постоянства», которое может проявляться по-разному — от одевания каждый день одной и той же одежды до неизменного распорядка дня и расположения предметов, которые запрещается нарушать и родителям, и педагогам. В целом эти проявления, не относящиеся к сфере социального взаимодействия, остаются мало понятными, хотя в 10-й главе и обсуждается одна предварительная гипотеза, пытающаяся объяснить эти странные проявления аутизма.<br />
<br />
<b>Диагностика</b><br />
<br />
На сегодняшний день основу диагностики аутизма составляют три ключевых признака, известные как триада Лоры Винг (Rutter и Schopler 1987). Диагностика аутизма с применением обеих основных диагностических схем, используемых в современной практике (Diagnostic and statistic manual of mental disorders, третий пересмотр — DSM-III-R, American Psychiatric Association 1987, и International classification of diseases, десятый пересмотр — ICD-10, World Health Organization 1990), опирается на оценку трех ключевых нарушений, охватываемых триадой Лоры Винг:<br />
<br />
— качественное ухудшение в сфере социального взаимодействия;<br />
<div><br />
— качественное ухудшение в сфере вербальной и невербальной коммуникации и в сфере воображения;<br />
<br />
— крайне ограниченный репертуар видов активности и интересов.<br />
<br />
Полный список диагностических критериев аутизма, приводимых в DSM-III-R, можно посмотреть в табл. 1.<br />
<br />
<br />
Триада нарушений социализации, коммуникации и воображения образует основу для исследований в области аутизма, поскольку она очерчивает проблемы и вопросы, которые нуждаются в объяснении и решении. Таким образом, психологическая теория аутизма должна, как минимум, объяснять сочетание этих трех видов нарушений (см. гл. 5 и 6).<br />
<br />
<br />
<b>Табл.1. Диагностическиекритерииаутизма, согласно DSM-III-R</b><br />
<br />
Необходимо наличие по крайней мере 8 из 16 признаков, включая не менее двух признаков из раздела А, не менее одного признака из раздела В и одного из раздела С (критерий учитывается, только если поведение является отклоняющимся с учетом общего уровня развития пациента). В разделах A (примеры в скобках) и B (пункты списка) ранжирование проведено так: первыми указываются те, которые относятся больше к детям младшего возраста или с наиболее выраженными нарушениями, а далее следуют относящиеся к старшим детям и детям с менее выраженными проявлениями данного расстройства.<br />
<br />
А. Качественные нарушения социального взаимодействия, проявляющиеся следующим образом:<br />
<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Явно недостаточное осознание существования других людей и их чувств (например, обращение с человеком как с мебелью; игнорирование страдания другого человека; очевидное отсутствие представления о необходимости личного пространства).</li>
<li>Отсутствие или искаженный поиск утешения в момент страдания (ребенок не приходит за утешением, даже если он болен, ударился или устал; ищет успокоения стереотипным образом, например каждый раз, когда ударится, повторяет: «Улыбайся, улыбайся, улыбайся»).</li>
<li> Отсутствие или нарушение подражания (например, не машет рукой в ответ на прощальный жест взрослого; не подражает действиям матери, работающей по дому; механическая имитация действий других вне контекста)</li>
<li>Отсутствие или нарушение игры с партнерами (например, ребенок избегает участия в простых играх; предпочитает играть в одиночестве; привлекает других детей к игре только в качестве «механических средств»).</li>
<li>Выраженное нарушение способности устанавливать дружеские связи (т.е. отсутствует интерес к установлению дружеских связей; несмотря на заинтересованность в установлении дружеских связей, ребенок демонстрирует недостаточное понимание норм социального взаимодействия, например читает другому ребенку телефонную книгу).</li>
</ol>В. Качественные нарушения вербальной и невербальной коммуникации, а также воображения, что проявляется следующим образом:<br />
<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Отсутствие таких форм коммуникации, как лепет, жестикуляция, мимика, речевое общение.</li>
<li>Значительные нарушения невербальных аспектов коммуникации, таких как зрительный контакт, мимическая экспрессия, поза, жесты, служащие для установления социального взаимодействия и изменения его стиля (например, избегает прикосновений, напрягается, застывает, когда его обнимают или берут на руки, не смотрит на партнера, не улыбается при взаимодействии с людьми, не здоровается с родителями и гостями, смотрит в одну точку в ситуациях социального взаимодействия).</li>
<li>Отсутствие воображения, например изображения в игре взрослых, сказочных персонажей или животных; слабость интереса к рассказам о вымышленных событиях.</li>
<li>Выраженные речевые нарушения, затрагивающие громкость речи, высоту, употребление ударений, частоту, ритм и интонацию (например, монотонность, вопросительный тон речи, «писклявый» голос).</li>
<li>Выраженные нарушения формы и содержания речи, включая стереотипии и повторы (например, непосредственные эхолалии или механическое повторение телевизионной рекламы); использование местоимения «ты» вместо «я» (например, «Ты хочешь печенье?» означает « Я хочу печенье»); особое использование слов и выражений (например, «Иди на зеленые карусели» означает «Я хочу пойти покачаться»); частые неуместные замечания (например, ребенок начинает говорить о расписании движения поездов во время разговора о спорте).</li>
<li>Значительные нарушения способности вступать в беседу и поддерживать разговор с другими людьми, несмотря на наличие нормальной речи (например, ребенок произносит бесконечные монологи на какую-либо тему, не замечая реплик окружающих).</li>
</ol>С. Существенно ограниченный спектр деятельности и интересов, что проявляется следующим образом:<br />
<br />
<ol style="text-align: left;"><li>Стереотипные движения: например ребенок трясет или крутит руками, кружится, бьется головой о стену или мебель, совершает сложные движения всем телом.</li>
<li>Стойкий интерес к отдельным сторонам предметов (например, обнюхивание или облизывание предметов, постоянное ощупывание различных поверхностей, вращение колес игрушечной машинки) или пристрастие к необычным предметам (например, ребенок постоянно ходит с веревочкой).</li>
<li>Выраженное волнение при любых переменах в окружающем мире, например когда вазу, стоящую в комнате, убирают с ее обычного места.</li>
<li>Необоснованная привязанность к точному следованию определенным правилам: например ребенок настаивает, чтобы родители всегда ходили с ним в магазин одним и тем же путем.</li>
<li>Значительно ограниченный круг интересов и занятий с преобладанием одного узкого интереса: например ребенок интересуется только обведением различных рисунков, собиранием метеорологических сводок или воображает себя сказочным героем.</li>
</ol>D. Нарушения проявляются в младенчестве или раннем детстве. Особо отмечается, если начало заболевания относится к детскому возрасту (после 36 месяцев).<br />
<br />
Источник: American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3-е издание, пересмотренное (DSM-III-R), Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987.<br />
<br />
<b>Ранние проявления аутизма</b><br />
<br />
С какого возраста может быть поставлен диагноз «аутизм»? В настоящее время достоверный диагноз редко ставится раньше 3–4 лет. В основном это связано с тем, что те формы поведения, которые нарушаются при аутизме (согласно приведенным выше диагностическим критериям), у обычных детей еще не сформированы. Тем не менее в последние годы все больше возрастает интерес к возможности выявления достоверных признаков аутизма в раннем возрасте. Поиску самых первых признаков аутизма, которые позволили бы выявлять группу риска, способствуют два фактора. Врачи-практики проявляют заинтересованность в ранней диагностике в надежде, что терапевтическое вмешательство на самых ранних этапах может оказаться более эффективным. Однако до сих пор совершенно не ясно, каким же должно быть это терапевтическое вмешательство. С теоретической точки зрения ранняя диагностика аутизма интересна в связи с выявлением природы первичного дефекта и причинно-следственных закономерностей на протяжении развития (см. гл. 6) — например, снижение способности к подражанию является причиной или следствием нарушения социального взаимодействия? Хотя многие исследователи, включая Каннера и Аспергера, считали, что аутизм возникает с самого рождения, это, конечно, не означает, что проявления аутизма также должны возникать сразу после рождения. Многие врожденные конституциональные особенности ребенка не проявляются в младенческом возрасте, нужно время для их созревания и развития (например, врожденно «запрограммированные» гормональные изменения в подростковом возрасте).<br />
<br />
Существует два типа исследований ранних признаков расстройства — ретроспективные и прогностические. Ретроспективные исследования обращены в прошлое, рассматривают определенную популяцию и анализируют истории развития людей из этой популяции. Такие исследования подвержены критике, поскольку на воспоминания очевидцев могут влиять какие-то последующие события — например, слишком радужные воспоминания о том, как было раньше, могут не соответствовать действительности. Чтобы избежать таких непреднамеренных искажений событий, исследователи могут обратиться к документам, написанным в тот или иной момент развития ребенка, например к записям в медицинской карте или школьным отчетам. Эти записи не могут быть искажены последующими событиями, однако в них может содержаться очень мало информации или же она может касаться вопросов, которые совершенно не интересуют исследователя. В прогностических исследованиях исследователь сам решает, какую форму поведения он будет анализировать, и при этом освобождается от искажения, свойственного ретроспективным исследованиям. Однако, если исследователя интересует какое-то редкое нарушение, может понадобиться огромная исходная выборка, чтобы с уверенностью сказать, что у детей с определенными особенностями впоследствии разовьется то или иное нарушение.<br />
<br />
Ранние признаки аутизма полезны только в том случае, если они специфичны именно для аутизма и встречаются у всех аутистов. Выявление признаков, которые также встречаются у многих неаутичных детей (например, нелюбовь к переменам), довольно бессмысленно — использование их в качестве диагностических критериев приведет к росту числа «ложных тревог», к приклеиванию ярлыков обычным здоровым детям. Вместе с тем выявление признаков, которые встречаются только у некоторых аутистов (например, избегание прикосновений), также бессмысленно — это приведет к большому количеству пропусков, когда аутизм будет оставаться незамеченным. Хотя родители многих аутистов говорят, что они с первых месяцев стали подозревать, что что-то не так, у этих подозрений должны найтись другие причины, чем в случае опасений родителей обычных детей, у которых также могут быть какие-то трудности. Кроме того, вполне возможно, что родители скорее замечают выраженные когнитивные проблемы, нежели аутистические проявления. Поэтому при поиске ранних признаков аутизма раннее развитие таких детей нужно сравнивать как с ранним развитием обычных детей, так и с развитием неаутичных детей с выраженными когнитивными нарушениями.<br />
<br />
В настоящее время множество исследований посвящено изучению способов как можно более раннего выявления аутизма. В лонгитюдном исследовании Lister ставился вопрос, являются ли проблемы развития в 12 месяцев (выраженность трудностей оценивалась социальными работниками путем заполнения специального бланка) предвестниками триады нарушений, имевшей место к 12 годам. Результаты показали, что среди выборки из 1208 младенцев, которых повторно обследовали в 6 и 12 лет, дети, которым впоследствии был поставлен диагноз аутизм, в возрасте 12 месяцев ничем не отличались от нормальных (Lister,1992). Исследование не только не выявило у «будущих аутистов» никаких признаков аутизма: более того, проблемы развития в социальной и коммуникативной сферах в возрасте 12 месяцев далеко не всегда означали, что у ребенка и в дальнейшем будут иметь место нарушения в этих сферах.<br />
<br />
Совсем другой подход представлен в исследовании Johnson с соавторами (1992). В нем сравнивались ранние медицинские записи о детях, у которых впоследствии был обнаружен аутизм, и о детях, которые выросли психически здоровыми или имели трудности обучения (не аутистического спектра) легкой или средней степени тяжести. Было обнаружено, что в группе детей с трудностями обучения в возрасте 12 месяцев отмечались нарушения во многих сферах (моторной, зрительной, слуховой, речевой). Напротив, у аутичных детей в этом же возрасте нарушения были незначительными. Однако, в возрасте 18 месяцев у детей, впоследствии получивших диагноз «аутизм», были обнаружены нарушения социального взаимодействия. В группе детей, имевших трудности обучения, только нарушения развития социальной сферы в возрасте 18 месяцев наблюдались лишь у некоторых, причем они являлись частью общей задержки психического развития. У аутичных детей, напротив, наличие нарушений в социальной сфере отмечалось на фоне отсутствия других проблем. Результаты этого исследования говорят о том, что до начала второго года жизни у аутичных детей не наблюдается нарушений в социальной сфере: в 12 месяцев эти дети были оценены социальными работниками как нормально развивающиеся в плане социального поведения (по таким параметрам, как улыбка и реакция на людей).<br />
<br />
В других работах ранние признаки аутизма исследовались путем различных технологий. Описаны единичные случаи, когда ребенок по тем или иным причинам наблюдался с раннего возраста и до того, как возникли подозрения на наличие у него аутизма (например, Spаrling 1991). Домашние видеозаписи также могут являться хорошим источником информации о раннем развитии аутичного ребенка (Adrien и др. 1991). В настоящее время результаты исследований обоих типов говорят о наличии ранних, но очень незначительных признаков, при этом изза отсутствия контрольной группы трудно понять, есть ли среди этих признаков специфичные именно для аутизма, и если да, то какие именно. Остается вероятность, что ранние проблемы в развитии просто приводят к трудностям обучения, сопутствующим аутизму, или что подобные поведенческие проблемы могут возникать и в ходе развития многих «обычных» детей. Наиболее многообещающей работой по изучению ранних предвестников аутизма является исследование, находящееся в стадии разработки в Британии и Швеции. Baron-Cohen с соавторами (1992) преодолел проблему проведения прогностического исследования редкого нарушения, выбрав группу младенцев, у которых имелась высокая степень вероятности наличия аутизма.<br />
<br />
Поскольку, по-видимому, аутизм имеет генетические предпосылки (см. гл. 4), эти исследователи сосредоточивают свое внимание на братьях и сестрах аутичных детей. Они разработали инструмент для скрининговых исследований — Бланк для выявления аутизма в раннем возрасте (Checklist for Autism in Toddlers — СНАТ), основанный на современных представлениях о поведенческих и когнинтивных признаках аутизма (см. гл. 5). В частности, в опроснике упоминаются символические игры, концентрация, указательные жесты, интерес к окружающим людям и играм с ними. СНАТ использовался врачами и социальными работниками для исследования 41 18-месячного ребенка — братьев и сестер аутичных детей. Также с его помощью исследовалась контрольная группа случайным образом отобранных 18-месячных детей. Более 80% 18-месячных детей из контрольной группы получили нормальные оценки всех показателей, касающихся развития воображения и социальной сферы. Ни у одного ребенка из контрольной группы не было проблем больше чем в одной из пяти ключевых сфер. Напротив, у 4 детей из группы риска, состоящей из 41 ребенка, отмечались нарушения по двум и более ключевым показателям. Последующее исследование в 30 месяцев показало, что у этих четырех детей, и только у них, был диагностирован аутизм. Таким образом, это исследование показывает, что аутизм может быть выявлен в 18 месяцев путем обнаружения слабости в областях социальных, коммуникативных способностей и воображения. Значение этих предварительных данных для психологических теорий аутизма будет обсуждаться далее в главе 6.<br />
<br />
<b>Эпидемиология</b><br />
<br />
Регистрируемая частота встречаемости аутизма в популяции в значительной степени зависит от того, как он определяется и диагностируется. В большинстве исследований указывается частота встречаемости порядка 4–10 аутичных детей на 10 000 новорожденных. Однако Wing и Gould в своей работе (1979) указывают, что «триада социальных, речевых и поведенческих нарушений» встречается у 21 из 10 000 детей из района Камберуэлл. Gillberg с соавторами (1986) выявил такую же высокую частоту встречаемости триады и умственных нарушений среди шведских подростков. В других исследованиях указывается частота встречаемости 10 на 10 000 (Bryson и др. 1988, Ciadella и Mamelle 1989). Эти недавние исследования (проведенные в США, Японии и Франции соответственно) показывают, что аутизм встречается во всем мире и не является более характерным для какой--то одной культуры по сравнению с остальными. Увеличение частоты встречаемости аутизма в течение последних лет может объясняться лучшей информированностью и более широкими критериями аутизма.<br />
<br />
Все эпидемиологические исследования показывают более высокую распространенность аутизма среди мальчиков, чем среди девочек. Соотношение мальчиков и девочек составляет от 2:1 (Ciadella и Mamelle1989) до 3:1 (Steffenburg и Gillberg 1986). Доля мальчиков и девочек, похоже, варьируется в зависимости от умственных способностей: большинство аутичных девочек характеризуется низким уровнем способностей, тогда как среди аутистов с высоким уровнем способностей (синдром Аспергера) соотношение мальчиков к девочкам составляет 5:1 (Lord и Schopler 1987). Szatmary и Jones (1991) сделали предположение о возможных причинах более низкого IQ у аутичных девочек, чем у мальчиков: например, девочки могут в большей степени подвергаться воздействию гена аутизма, или может встречаться гетерогенность, когда более «мягкие» формы (неполная пенетрантность1) нарушения возникают в ситуациях, когда ген связан с Х--хромосомой, и, таким образом, более часто встречаются у мальчиков.<br />
<br />
Как Каннер (1943), так и Аспергер (1944) указывали на высокий уровень интеллекта и социальный статус семей, имеющих аутичных детей, что привело к возникновению представления о том, что аутизм более распространен среди классов, стоящих на более высоком социально-экономическом уровне. Такое представление малообоснованно — среди множества эпидемиологических и популяционных исследований к настоящему времени только в одном из них (Lotter 1966) выявлены некоторые признаки социально-классового влияния. Результаты большого количества исследований свидетельствуют о том, что связь с аутизма с социальным положением может быть случайным фактом, связанным, например, с тем, что родители, принадлежащие к среднему классу, с большей вероятностью покажут своего ребенка специалисту (Wing 1980, Gillberg и Schaumann 1982).<br />
<br />
Связь аутизма со многими органическими поражениями, выраженными проблемами обучения и эпилепсией обсуждается в 4-й главе, где рассматриваются биологические основы аутизма.<br />
<br />
<b>Выводы</b><br />
<br />
Поведенческие особенности при аутизме можно наблюдать непосредственно, и работа терапевта должна быть направлена на них. Поэтому очевидно, что их необходимо изучать в первую очередь. Бихевиоральные техники могут быть очень эффективны в работе с аутизмом (см. Schreibman 1988). Однако, имея представление об аутизме на когнитивном уровне, мы сможем анализировать такие поведенческие нарушения и лучше понимать их причину и природу. Этот аспект понимания аутизма обсуждается в главах 5 и 6. В следующей главе рассматриваются биологические нарушения, лежащие в основе поведенческих и когнитивных проявлений аутизма.<br />
<br />
источник: http://www.autisminfo.ru/downloads.php?cat_id=5</div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-55265449929745472942011-06-05T07:24:00.000-07:002011-06-05T08:56:08.695-07:00Сенсорная интеграция и гимнастика мозга<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">Сенсорная интеграция занимается, как можно догадаться, проблеми связанными с интерпретацией мозгом сигналов от всей нервной системы тела. Примером того, что у мозга бывают проблемы с интерпретацией сенсорного ввода может послужить привыкание к новым очкам или линзам. Кто хоть раз испытал от такой малости усталость или даже головную боль, имеет представление.<br />
<br />
Сенсорная интеграция может заинтересовать людей, которым знакома непереносимость некоторых тканей, текстур еды, звуков, таких воздействий как езда, качание на качелях. <a name='more'></a>Или которым, напротив, хорошо знакомо состояние, когда надо потереть лицо, чтобы проснуться или "разрядиться" через прыжки или стойку на голове, чтобы дать себе возможность сконцентрироваться. Или которым лучше думается в ванне. Или которым для того, чтобы заснуть, необходимо накрыться тяжелым одеялом.<br />
<br />
Основная идея состоит в том, что мозгу для комфорта требуется определенный уровень ответа от рецепторов зрительных, слуховых, вестибулярных, тактильных в коже и проприоцептивных в глубине.<br />
<br />
Один и тот же человек может любить яркие краски, но не выносить громких звуков. При том любить носки грубой вязки и тяжелые ботинки, но не выносить свитеров и украшений. Т.е. данному человеку для комфортного состояния необходимы довольно узкие требования. Понимание такого влияния сенсорного ответа на самочувствие может помочь человеку в двух направлениях: научить создовать себе комфортные условия в ближайшем будущем и попытаться постепенно снять проблему регулярными упражнениями. Коррекция возможна. Мы по себе знаем, что не сразу, но со временем научились ходить, говорить и даже пить горячий чай :) Некоторые регулярно привыкают к новым очкам. Значит, при необходимости, мы можем адаптироваться ко многому.<br />
<br />
Ребенок постепенно учится интерпретировать сенсорные отклики и адаптироваться на новых и новых, более совершенных уровнях. Так, малыш сначала слышит разрозненный набор звуков. Затем, вместе с чувством ритма приходит кратковременная память и возможность организовать звуки в последовательность. Он учится воспринимать несколько звуков одновременно и распознавать откуда исходит каждый. Учится издавать их сам, слышать что получилось и подстраиваться. И вот уже он может говорить и ритмично стучать в барабан. Чаще все происходит само, и тогда сенсорная интеграция лишь помогает и ускоряет. Иногда же по разным причинам ребенок может не научиться или научиться неправильно, тогда интеграция помогает родителям понять суть проблем, дает приемы для облегчения жизни на текущий момент и приемы для коррекции.<br />
<br />
Родители ребенка могут не знать, почему он в данный момент ощущает себя "не в своей тарелке". Взрослые могут не осознавать причин рассеянности, раздражительности и мигреней. Они могут просто знать приемы приведения в чувство: душ, ванна, глубокий массаж или передвигание тяжестей, определенные запахи или музыка, - по сути приемы увеличения-уменьшения сенсорных воздействий.<br />
<br />
В наше время проблема сенсорной интеграции у детей стоит особенно остро. Мы часто, сами того не замечая, вызываем у детей сенсорные перегрузки зрения-слуха и сенсорный голод всего остального. Примерами могут послужить телевизор и компьютер. Возможно, материалы [о сенсорной интеграции] помогут вам разобраться и подобрать несколько новых методов.<br />
<br />
*************<br />
<br />
<b>МЕТОДИКА “ГИМНАСТИКА МОЗГА</b><br />
Захарова Р. А.. Чупаха И. В.<br />
<br />
Интерпретация и адаптированный вариант работы докторов Пола И.Деннисона и Гейл Деннисон “Гимнастика мозга”.<br />
<br />
Открытия этих авторов основаны на понимании взаимосвязи физического развития, языкового становления и учебных достижений личности:<br />
<br />
<div>Гимнастика мозга представляет собой простые и доставляющие удовольствие движения и упражнения, они помогают обучающимся любого возраста раскрывать те возможности, которые заложены в нашем теле. Несколько минут (5-7 минут) занятий дают высокую умственную энергию.<br />
<br />
Дети ненавидят читать, писать, учиться и любят целыми днями смотреть телевизор? С помощью гимнастики мозга у них появится энергия к учебе.<br />
<br />
Далее предлагаются четыре типа упражнений в инструктивном изложении, т.е. так, как должны произносить инструкцию взрослые при индивидуальных или групповых занятиях с детьми.<br />
<br />
<b>1. Движения, пересекающие среднюю линию тела.</b><br />
<br />
Эти упражнения помогают использовать оба полушария гармонично и делать их “перекрестную” работу лучше.<br />
<br />
1.1. Упражнение “Перекрестные шаги и прыжки” (можно под музыку или пение).<br />
Прыгайте так, чтобы в такт движения правой ноги двигалась левая рука. А теперь — левая нога и правая рука. Прыгайте вперед. В стороны, назад. Глазами двигайте во всех направлениях. При ходьбе коснитесь левой рукой правого колена, а теперь правой рукой левого колена.</div><div><br />
1.2. Упражнение “Ленивые восьмерки”.</div><div>Возьмите в правую руку карандаш и начертите на бумаге восьмерку (знак бесконечности), теперь — левой. А теперь правой и левой одновременно.<br />
<br />
А теперь начертите восьмерки в воздухе, поочередно каждой рукой и обеими одновременно.<br />
<br />
1.3. Упражнение “Двойной рисунок”.<br />
Возьмите в каждую руку карандаш или ручку. Изобразите на листе бумаги что угодно, двигая обеими руками одновременно:<br />
- навстречу друг другу;<br />
- вверх — вниз, т. е. левой рукой вверх, правой рукой — вниз, и наоборот;<br />
- разводя в разные стороны.<br />
<br />
1.4. Упражнение “Алфавит восьмерками”<br />
Выпишите буквы в ленивую восьмерку, размещая их следующим образом:<br />
- симметричные, т. е. одинаковые, справа и слева в центр восьмерки, например: х, ф.<br />
- асимметричные, с закруглением влево, в левую часть восьмерки, например: а, э.<br />
- асимметричные, с закруглением вправо, в правую часть восьмерки, например: р, т.<br />
<br />
Правильное расположение:<br />
<br />
1.5. Упражнение “Слон”.<br />
Согните колени, прижмите голову к плечу и вытяните руку вперед (ту, которой пишете). Рисуйте ленивую восьмерку в воздухе, одновременно вытягивайте верхнюю часть .туловища вслед за рукой, двигая ребрами. Смотрите дальше своих пальцев. Повторите то же с другой рукой.<br />
<br />
1.6. Упражнение “Вращение шеи”.<br />
Дышите глубоко, расслабьте плечи, опустите голову прямо вниз. Медленно вращайте головой из стороны в сторону, совершенно расслабляясь при выдохе. Делайте небольшие круговые движения подбородком. После этих движений голос при чтении и говорении будет звучать сильнее.<br />
<br />
1.7. Упражнение “Рокер” расслабляет бока после длительного сидения.<br />
Сядьте на пол, на коврик. Откиньтесь назад на руки, массируйте бока и ягодицы, делая при этом раскачивающие движения кругами, назад и вперед до тех пор, пока напряжение не исчезнет.<br />
<br />
1.8. Упражнение “Брюшное дыхание”, выполняется перед обедом для того, чтобы расслабиться и лучше переварить пищу.<br />
Положите руку на брюшную область. Выдохните весь воздух короткими маленькими струйками, словно стремитесь удержать пушинку на лету. Сделайте медленный глубокий вдох, нежно, подобно шару. Ваша рука мягко опускается при выдохе и поднимается при вдохе. Повторите выдох, и при этом прогните спину, чтобы при вдохе воздух проник глубже в легкие.<br />
<br />
1.9. Упражнение “Перекрестный шаг сидя”. Сядьте на коврик. Представьте себе, что вы едете на велосипеде и касаетесь при этом локтями противоположных колен. Поднимите правое колено, коснитесь левым локтем. Левое колено - правый локоть.<br />
</div><div>1.10. Упражнение “Энергизатор” помогает расслабиться.<br />
Сядьте за стол. Руки на стол, ладонями вниз. Положите голову между руками. Выдох. Вдох спокойный и глубокий. Легко поднимайте голову, начиная со лба, затем шею, затем верхнюю часть тела; нижняя часть тела и шея расслаблены. Выдох, опустите подбородок на грудь. Опустите голову так, чтобы удлинить задние мышцы тела. Расслабьтесь и дышите глубоко.<br />
<br />
Я остановлюсь на нескольких упражнениях Гимнастики Мозга, обсуждаемых в этой книге, и расскажу об их роли в поддержании равновесия системы «интеллект-тело» в процессе обучения.<br />
<br />
Подготовительная процедура, которую мы на-зываем «Ритмирование», означает обретение Позитивности. Активности, Ясности и Энергетичности сознания и тела в процессе обучения. Это последовательность упражнений для подготовки к обучению, которая обычно делается в начале учебного дня, после перемены и перерыва на обед для эффективной подготовки к восприятию учебного материала. Я делаю эти упражнения перед любой деятельностью, когда хочу быть полностью вовлеченной в ее процесс. Ритмирование включает питье воды для энергетичного учения, «Кнопки Мозга», «Перекрестные шаги» и «Крюки».<br />
<br />
<b>КНОПКИ МОЗГА</b><br />
<br />
Для того, чтобы выполнить это упражнение, необходимо положить одну руку на пупок, а другой рукой стимулировать точки под ключицами между ребрами. Рука на пупке позволяет сосредоточить внимание на центре тяжести тела. Здесь расположены мышцы, играющие важную роль в поддержании равновесия тела. Упражнение приводит в готовность вестибулярный аппарат, который активирует мозг, подготавливая его к восприятию сенсорной информации. Если у человека мало подвижные глаза (при зрительном торможении), то вестибулярная активизация заставит глаза двигаться так, чтобы мозг мог воспринимать зрительную информацию извне .<br />
<br />
Другая рука легко массирует углубления между первыми и вторыми ребрами в зоне под ключицами, слева и справа от грудины. Это стимулирует приток крови через сонные артерии к мозгу. Сонные артерии - одни из первых артерий, отходящие от сердца. Их задача - нести свежую, обогащенную кислоро дом кровь в мозг. Кнопки Мозга находятся как раз над местом, где разветвляются две сонные артерии. При_массировании этих точек активизируются барорецепторы (рецепторы давления). Нервные клетки барорецепторов могут воспринимать изменения кровяного давления и с помощью рефлекса каро-тидного синуса поддерживать нормальное давление крови, поступающей в мозг .<br />
<br />
Я впервые почувствовала ценность «Кнопок Мозга», когда преподавала на вечерних курсах в Гавайском Университете после рабочего дня в начальной школе. 25-минутная поездка на машине домой после вечерних занятий была для меня просто кошмаром. Иногда я почти засыпала прямо за рулем. Мои учащиеся в школе делали «Кнопки Мозга» как часть ритмирования перед началом занятий, и я вспомнила, как упражнение действительно заставляло их проснуться и настроиться на учебу даже после длинного учебного дня. Так что я остановилась и проделала «Кнопки Мозга». Туман в моей голове рассеялся, и ум оставался ясным до конца поездки. Многие из учеников говорили, что эти упражнение позволяет им хорошо сосредотачивать внимание во время выполнения контрольных заданий.<br />
<br />
<b>ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ШАГИ</b><br />
<br />
Перекрестные шаги - это перекрестно-латеральная ходьба на месте. Когда вы касаетесь правым локтем левого колена, а затем левым локтем - правого колена, то активируются одновременно обширные зоны обоих полушарий мозга. Перекрестные шаги - осознанная ходьба, которая способствует сбалансированной активизации нервов мозолистого тела. Если выпол-нять упражнение регулярно, в мозолистом теле образуется и миелинизируется большее количество нервных путей, связывающих оба полушария быстрее и более интегрированно, делая возможным причинно-обусловленный уровень мышления. Перекрестные шаги должны выполняться очень медленно. Когда упражнение делается в медленном темпе, оно вовлекает и тонкую моторную координацию и требует сознательной ак-тивизации вестибулярного аппарата и лобных долей мозга. Чем больше задействованы мелкие мышцы тела, тем больше передние доли мозга работают в связи с базальным ганглием лимбической системы и мозжечком.<br />
<br />
Это простое движение эффективно для активизации полноценного функционирования мозга и распространения активности на передние доли. Когда у меня не «идет» работа, как, например, при написании книги, я делаю Перекрестные шаги или отправляюсь на прогулку, и мысли снова идут потоком. Роберт Датсман (Robert Dutsman), директор нейропсихологических исследований в медицинском Центре «Проблем ветеранов» в Солт-Лейк-Сити в штате Юта, обнаружил, что ходьба способствует улучшению умственных способностей у мужчин и женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Вначале он провел тестирование на выявление их умственных и физических особенностей относительно мало двигающихся мужчин и женщин в возрасте 50-60 лет. Затем он предложил им 4-х-месячную программу быстрой ходьбы. В конце четвертого месяца их показатели по тем же тестам подскочили на 10%.<br />
<br />
Перекрестные шаги замечательно активизируют полноценную работу системы «интеллект-тело» перед началом физических занятии спортом или танцами. В руководствах по Гимнастике Мозга можно найти множество вариаций этого упражнения .<br />
<br />
<b>КРЮКИ</b><br />
<br />
Для выполнения упражнения «Крюки» вначале скрестите лодыжки, как вам это удобно. Затем скрестите руки, соедините пальцы рук в «замок» и выверните их. Для этого вытяните руки вперед, тыльными сторонами ладоней друг к другу и большими пальцами вниз. Теперь перенесите одну руку через другую, соедините ладони и возьмите пальцы в замок. Затем опустите руки вниз и выверните их внутрь на уровне груди так, чтобы локти были направлены вниз. Это сложное перекрестное движение оказывает на мозг тот же интегрирующий эффект, что и Перекрестные шаги. Оно приводит к сознательной" и сбалансированной активизации моторных и сен-сорных центров каждого полушария мозга.<br />
<br />
Находясь в этом положении, прижмите язык к твердому небу за верхними зубами. Это действие возбуждает средний мозг, который находится прямо на твердым небом, а также помогает избавиться от напряжения в языке вызванного несба-лансированнрй позой. 1 поза «Крюков» способствует объединению эмоции лимбической системы с процессами мышления в лобных долях мозга, приводя к интегрированному состоянию, которое помогает наиболее эффективному учению и реагированию на происходящее.<br />
<br />
Когда я работала консультантом в школе, я ввела прави ло «двухминутку». Если ко мне приводили учеников (от 5 до 15 лет), которые плохо себя вели в классе или подрались на игровой площадке, они должны были сидеть в позе Крюков в течение 2 минут, прежде чем мы начинали разговаривать. Правило способствовало сознательному переключению внимания, активизации моторной коры больших полушарий за счет снижения возбуждения в центрах выживания в рептильном мозге и снижения, таким образом, выработки адреналина, "Че-рез две минуты они были в состоянии лучше понять точку зрения другого и свою собственную. Обычно ни один из этих учеников не имел намерения «попасть в неприятную ситуацию», и они были благодарны за инструмент, который они в любое время могли использовать самостоятельно для контроля своего поведения.<br />
<br />
Я очень часто использую «Крюки». Учителя также часто обращаются к ним, когда испытывают стресс, хотят успо-коиться или переключить внимание учеников после переме-ны или завтрака.<br />
<br />
Приглашаю вас провести опыт. Сконцентрируйтесь на стрессовой или исключительно сложной ситуации в вашей жизни. Обратите внимание на то место в теле или те мышцы, в которых вы испытываете напряжение, на изменения в дыхании и какие-либо другие особенные реакции. Затем сделайте «Крюки» стоя, сидя или лежа в течение двух-пяти минут. По окончании этого времени обратите внимание на разницу в напряженности мышц, дыхании и отношении к ситуации. Ситуация не изменилась, однако ваши сознание и тело приспособились к ней и могут теперь справиться с ней более эффективно.<br />
<br />
Далее описаны упражнения Гимнастики Мозга, которые помогают развитию специфических навыков.<br />
<br />
<br />
<b>«ЛЕНИВЫЕ ВОСЬМЕРКИ» ДЛЯ ПИСЬМА</b><br />
<br />
Ленивые восьмерки для письма это письменное упражнение, специально разработанное для улучшения письменной коммуникации.<br />
<br />
«Ленивые восьмерки» для письма прекрасно помогают установить необходимый ритм для улучшения координации «руки-глаза». Чтобы сделать это упражнение, надо нарисовать символ «бесконечности» (восьмерка «на боку») на доске или бумаге непрерывающимся движением. Начинайте от центра, затем двигайтесь против часовой стрелки: вверх, влево и обратно к центру; затем по часовой стрелке: вверх, вправо и обратно через низ к центральной точке. Каждой рукой рисуется пять или более «восьмерок», а затем пять или более - обеими руками вместе. Лучше всего рисовать восьмерки крупно (но в пределах поля зрения), чтобы стимулировать крупные мышцы, и на какой-либо поверхности, чтобы стимулировать тактильную чувствительность . Это действие способствует расслаб лению мышц кистей, предплечий и плеч, а также облегчает процесс слежения глазами.<br />
<br />
Вы можете почувствовать интеграцию, которую дает это упражнение, думая о чем-то, что вам надо сообщить письменно. Обратите внимание на внутренние ощущения. Насколько сильно вы сжимаете ручку, когда начинаете писать? Ясны ли вам ваши мысли? Напишите несколько предложений и заметьте, свободно ли текут ваши мысли, или вам трудно передать то, что хотите сказать. Теперь нарисуйте горизонтальную восьмерку во весь размер листа (формат А4, 20x30 см) как то было описано выше. После этого снова напишите несколько предложений, обращая внимание на то, как сильно вы сжимаете ручку, насколько ясны ваши мысли и легко ли удается вам передать то, что вы хотите.<br />
<br />
«Ленивые восьмерки» очень помогают в периоды творческого застоя. Ученикам они могут помочь во время выполнения контрольных работ. Если они начинают испытывать стресс и видят, что их мышление стало гомолатеральным (Гомолатеральное мышление - ограничивающееся чрезмерным функционированием либо левого, либо правого полушария.), они просто рисуют несколько «Ленивых восьмерок" пальцами на парте и вновь обретают перекрестно-латеральную интеграцию. В таком состоянии найти решение гораздо легче.<br />
<br />
<b>ЛЕНИВЫЕ ВОСЬМЕРКИ ДЛЯ ГЛАЗ</b><br />
<br />
«Ленивые восьмерки для глаз» похожи на «Ленивые восьмерки для письма», за исключением того, что при их выполнении внимание фокусируется на движениях глаз и системе координации «руки-глаза», и «глаза-руки». Эти «Ленивые восьмерки» заключаются в слежении глазами за движущимся большим пальцем, описывающим «8-ку» (как знак бесконечности) в горизонтальном поле видения. Чтобы проделать это, выставьте руку вперед, поднимите большой палец на уровне переносицы в переднем зрительном поле, примерно на расстоянии локтя и начните движение по форме «Восьмерки». Движения должны быть медленными и осознанными для достижения максимальной мышечной концентрации. Держите голову прямо и расслабленно. Следите при этом за движением большого пальца только глазами. Большой палец начинает движение от центра зрительного поля и идет вверх по краю поля видения, далее следует против часовой стрелки вниз и возвращается в центр. Затем аналогично по часовой стрелке -вправо и вверх, и обратно в центр. Движение необходимо повторить как минимум по три раза каждой рукой, плавными и непрерывными движениями. После этого сцепите руки в замок: большие пальцы направлены вверх и образовывают перекрестие («X»). Сосредоточившись на центре перекрестия, проделайте «Ленивую Восьмерку», теперь уже двумя сцепленными руками.<br />
<br />
Упражнение эффективно усиливает наружные глазные мышцы, способствуя развитию и миелинизапии нервных сетей, идущих от зоны, ответственной за центральное зрительное и точное моторное слежение. Оно также устанавливает схемы координации «глаза -руки» и «руки-глаза».<br />
<br />
Рисунок «Ленивой восьмерки» также может быть изображен в трехмерном варианте, приближаясь и удаляясь от глаз. Фигура восьмерки этой версии упражнения повернута на 90°, так что она теперь располагается перпендикулярно телу. Это упражнение тренирует внутренние мышцы глаз, которые отвечают за положение хрусталика и размер зрачка. Начиная от центра зрительного поля, двигайте руку (большой палец направлен вверх) вперед от тела, очерчивая «дальнее» кольцо «Восьмерки», а затем - от ее центра к глазам, очерчивая «ближнее» кольцо восьмерки. Это движение, как и предыдущее, должно быть плавным и непрерывным: двигаться должны только глаза и рука. Вначале упражнение выполняет одна рука, потом другая и, наконец, обе вместе в позиции «замка».<br />
<br />
Люди, которые носят очки могут, если хотят, снять их, чтобы поле зрения не было ограничено оправой. При правильном выполнении упражнения вы должны чувствовать максимальное движение мышц обоих глаз. Если у вас мышцы глаз слабые, то вы должны испытать ощущения словно после гимнастики для глаз.<br />
<br />
Это упражнение часто сложно дается людям, которые испытали сильный стресс. Одна моя ученица, которая подвергалась сексуальному насилию в течение многих лет, могла сделать только несколько «восьмерок», ибо испытывала при этом боль в глазах. Она не могла читать, потому что в хроническом состоянии стресса внешние мышцы глаз стали сильнее, ибо были вынуждены обеспечивать периферическое зрение, а внутренние мышцы, наоборот, очень ослабли. В таком состоянии она не могла осуществить двумерное ямочное фокусирование или проследить взглядом за строками страниц. При настойчивых тренировках путем выполнения данного упражнения через месяц развитие глазных мышц стало более сбалансированным, и она, наконец, смогла осуществить «ямочное» фокусирование и начала читать.<br />
<br />
«Ленивые восьмерки» - важное коррекционное упражнение после работы на компьютере. Оно снимает усталость глаз, напряжение в мышцах шеи и боль в спине. Каждый раз после «Ленивых Восьмерок» я чувствую, как глаза и плечи расслабляются, и я могу продолжить работу.<br />
<br />
<b>СЛОН</b><br />
<br />
Это одно из наиболее интегрирующих упражнений Гимнастики Мозга. При его выполнении левое ухо прижимается к левому плечу так плотно, чтобы между ними можно было держать лист бумаги, затем левая рука вытягивается, как хобот. Колени расслаблены, а рука рисует «Ленивую восьмерку», начиная от центра зрительного поля и идя вверх и против часовой стрелки; при этом глаза следят за движениями кончиков пальцев. Для большего эффекта упражнение надо выполнять медленно от 3 до 5 раз левой рукой и столько же раз правой рукой, прижатой к правому уху.<br />
<br />
«Слон» активизирует и балансирует всю целостную сис-темы «интеллект-тело». Движение осуществляется, в основном, центральными мышцами корпуса, что воз6уждает вестибу-лярнь1и"аппарат,~осдбенно полукружные каналы уха. Упражнение также задействует координацию «руки-глаза». Оно активизирует работу базального ганглия лимбической систе-мы, мозжечка, сенсорных и моторных зон коры и, особенно, лобных долей мозга. Зрительная информация, поступающая в мозг, активизирует затылочную долю. А если к этому упражнению добавить "слоновьи звуки", то возбуждаются слуховые механизмы височных долей мозга.<br />
<br />
Люди, страдающие хроническими инфекциями уха, с боль шим трудом выполняют это упражнение. Вместе с тем, они очень скоро убеждаются в результате: через_несколько недель у них улучшается чувство равновесия. Если делать упражне-ние регулярно, оно будет стимулировать весь вестибулярный аппарат, восстанавливая нервные сети, которые были повреждены из-за инфекции. Слон очень рекомендуется людям с нарушением концентрации внимания, так как упражнение способствует пoлнoцeннoй aктивизaции ретикyляpнoй формации и улучшает внимание.<br />
<br />
<b>ДУМАЮЩИЙ КОЛПАК</b><br />
<br />
«Думающий колпак» активизирует весь механизм слухо -вого восприятия и способствует развитию памяти. Для того, чтобы сделать это упражнение, надо оттягивать ушные раковины, слегка выворачивая их и продвигаясь сверху вниз, несколько раз. Возможно, вам будет интересно проделать следующий эксперимент: закройте глаза и на несколько минут напрягите слух. Слышите ли вы одинаково обоими ушами? Не кажется ли одно ухо больше, чем другое, и не слышите ли вы им яснее, чем другим? Не кажутся ли какие-нибудь звуки приглушенными? Если вокруг вас шумно, способны ли вы вычленить отдельные звуки? Теперь сделайте «Думающий Колпак» по три раза с каждым ухом и отметьте разницу ".<br />
<br />
Связь между слухом в височной доле и памятью в лим-бической~ системе очень сильна. Мои студенты в Гавайском Университете выяснили, что «Думающий Колпак» очень по-могает им, когда необходимо вспомнить какую-либо техническую информацию для реферата или теста. Они делали это упражнение каждый раз, когда я говорила им: «Я прошу вас запомнить эту информацию». Часто, когда я не могу вспомнить имя автора или ссылку для статьи, я делаю «Думающий Колпак», и ответ сам всплывает у меня в памяти. Простое действие физического стимулирования тактильных рецепторов наруж-ного уха пробуждает весь механизм слухового восприятия. (Специалисты по акупунктуре насчитывают более 148 точек, расположенных на ухе, которые соответствуют различным частям тела. Ноги соответствуют точкам на верхушке уха, голова - на мочке).<br />
<br />
<b>ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЗЕВОТА</b><br />
<br />
Для выполнения Энергетической зевоты нужно массировать мышцы вокруг зоны челюстно-височного сустава (TMJ). Этот сустав находится прямо перед ушным отверстием и яв-<br />
<br />
ляется суставом, соединяющим верхнюю и нижнюю челюсти. Через этот сустав проходят стволы пяти основных черепных нервов, которые собирают сенсорную информацию от всего лица, глазных мышц, языка и рта, активизируют все мышцы лица, глаз и рта при жевании и воспроизведении звуков .<br />
<br />
На рис. 3.4 графически показаны сенсорные и моторные центры и их нервы, занимающие большую область коры. Когда мы находимся в состоянии стресса, наша челюсть часто сжимается, и передача нервных импульсов через эту область снижается. Энергетическая зевота расслабляет все лицо и поэтому поступление сенсорной информации происходит более эффективно. Она также способствует более эффективной коммуникации и ясному звучанию.<br />
<br />
Если у детей возникают проблемы с чтением, возможной причиной этого является то, что их глаза работают несогласованно. Из-за стресса дети также могут плохо слышать. На-пряжение в челюстно-височном суставе может мешать им раз -говаривать, что также отражается на мышлении. Энергетичес-кая зевота оказывает на таких детей потрясающее действие. Благодаря расслаблению мышц и облегчению функционирования нервов челюстно-височного сустава, улучшаются все связанные с ними функции глаз, лицевых мышц и рта.<br />
<br />
<b>ПОМПА</b><br />
<br />
Стресс может вызвать рефлекс, называемый «защитой ахиллова сухожилия» (« Тендон Гуард рефлекс»), который вызывает напряжение и укорочение икроножной и камбаловид-ной мышц. Помпа - растягивающее упражнение, которое спо-собствует расслаблению этих мышц. Благодаря ему спинно-МОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ ТЕЧЕТ внутри центральной нервной системы более свободно . Вследствие этого легче протекает и ком -муникация. Целью этого упражнения является удлинение ик-роножной мышцы. Держитесь за спинку стула, стойте прямо; одну ногу выставьте вперед и согните колено, а другую отведите назад примерно на 30 см. и расположите на носочке. Глубоко вдохните, а когда будете выдыхать, опустите пятку ноги, расположенной позади, на пол, одновременно сгибайте колено ноги, выставленной вперед. Тело должно оставаться в прямом положении, не наклоняясь вперед. Такие «растяжки» часто дела ют бегуны. Повторение «Помпы» несколько раз расслабит икроножную и камбаловидную мышцы и, таким образом, нейтрализует рефлекс «защиты ахиллова сухожилия», который будет обсуждаться подробнее в главе 12.<br />
<br />
Родители могут помочь ребенку сделать «Помпу». Ребенок ложится на спину, а родитель кладет обе руки на нижние поверхности стоп его ног, мягко надавливает на часть стопы около подъема и, таким образом растягивают икроножную мышцу. Многие дети любят «толкаться» одновременно двумя ногами, особенно если их просят «Оттолкни меня, если сможешь» или «Толкни меня посильнее». Сокращение икроножной мышцы при толкании способствует более глубокому растягиванию при расслаблении . Упражнение связано с вербальными навыками, и, что интересно, сильно облегчает коммуникацию детей с дефектами речи или симптомами аутизма.<br />
<br />
<b>ЭНЕРГЕТИЗАТОР</b><br />
<br />
«Энергетизатор» - растягивающее мышцы корпуса тела упражнение, сопровождающееся глубоким дыханием, повышающим уровень кислорода в крови; расслабляет мышцы шеи и плеч и способствует усилению тока спинномозговой жидкости в центральной нервной системе. «Энергетизатор» помогает про-будить весь организм, особенно после утомительной работы за компьютером или долгого сидения.<br />
<br />
Чтобы выполнить «Энергетизатор», положите руки на стол перед собой. Наклоните подбородок к груди, ощущая растяжение мышц спины и расслабление плеч. С глубоким вдохом запрокиньте голову назад, прогните спину и раскройте грудную клетку. Затем сделайте выдох, снова расслабьте спину и опустите подбородок к груди "'.<br />
<br />
Упражнение, если выполнять его 10 -15 минут, стимули-рует и повышает концентрацию внимания. Тело совершает дви-жение, активизирующее вестибулярный аппарат, «пробуждает» мозг, расслабляет плечи, что способствует улучшению слуха, и увеличивает циркуляцию кислорода, облегчая тем самым функционирование нервной системы. Это еще одно незаме -нимое упражнение при работе за компьютером. Его название говорит само за себя, после него я чувствую себя активной, полной энергии и готовой к обобщению своих мыслей.<br />
<br />
<b>ЛАТЕРАЛЬНОЕ ПЕРЕОБУЧЕНИЕ ПО ДЕННИСОНУ</b><br />
<br />
Ползание в младенческом возрасте, как давно известно, играет решающую роль в активизации сенсорного восприятия и учения. При ползании воспроизводятся движения, пересекающие серединную линию тела и возбуждающие оба полушария мозга. Перекрестно-латеральные движения помогают нам развить способности, включающие доступ ко всей сенсорной информации (слуховой, зрительной, осязательной) от обеих сторон тела. (Позже ходьба объединяет все ранние стадии развития от новорожденности до одного года).<br />
<br />
Доктор Деннисон обнаружил, что некоторые из его пациентов не могли делать Перекрестные шаги, однако успешно выполняли «гомолатеральные» движения (т.е. односторонние, когда одновременно движутся рука и нога одной и той же стороны тела). Такие люди обычно использовали одно полушарие мозга в определенный момент и страдали от неспособности к полному сенсомоторному функционированию. Денни-сон также обнаружил высокий уровень корреляции между неспособностью делать Перекрестные шаги и проблемами учения.<br />
<br />
Доктора Доуман и Делакато применили термин «учение» к процессу многократного повторения естественного движения. Они прибегали к этому процессу для того, чтобы запечатлеть опыт в физиологической памяти организма даже через многие годы после окончания периода его нормального развития . В 1981 году Доктор Деннисон использовал термин «переобучение», имея в виду возвращение к естественному, интегрированному образцу движения, закрепленному в нервной системе во время нормального развития. В отно-шении многих людей стресс разрушает их перекрестно-ла-теральиые навыки. И они вынуждены компенсировать это нарушение менее эффективными схемами движения, ощуще-ния и обучения .<br />
<br />
Техника «Латерального Переобучения по Деннисону» -это серия специфических упражнений, которые восстанавливают эффективное, интегрированное выполнение перекрестно-латеральных движений, зрение и слух. Упражнения «Латерального переобучения» (некоторые из которых гомолатеральные, т.е. задействуют только одну сторону тела) выполняются под руководством квалифицированного инструктора. Они позволяют обучаемому почувствовать неэффективность гомолате-ральных движений и гомолатеральной обработки сенсорной информации. Взамен им предлагаются более эффективные перекрестно-латеральные движения и упражнения, выполнение которых облегчает процесс учения. Преображение мальчика с синдромом Дауна, который учил числа, - это убедительный пример этого изящного минимального сопровождения его развития с помощью этой техники.<br />
<br />
Несмотря на кажущуюся простоту, для успешного выполнения «Латеральное Переобучение по Деннисону» требует некоторой тренировки и определенной глубины понимания. Поэтому в этой книге я не буду давать инструкций по его исполнению.<br />
<br />
Гимнастика Мозга с ее перекрестно-латеральными, активизирующими тонкую моторику, движениями балансирует равномерно тренирует мышцы обеих сторон тела. Этопнепос-редственно связано с интегрированной и равномерной активи-зацй моторной коры лобных долей мозга, а также базально-го ганглия и мозжечка. Многократная, регулярная активизация моторной коры способствует развитию нервных сетей в остальной части лобной доли, включая премоторную и верхнюю премоторную кору.<br />
<br />
Так как эти специфические движения активируют нервные пути в мозге в обоих полушариях одновременно, то они помогают развитию «оборудования», необходимого для возможности обучения в течение всей жизни.<br />
<br />
Гимнастика Мозга эффективна для всех, улучшает способность к обучению и качество исполнения любой деятельности и на любом уровне, во всем, что касается действий, включающих сознание: передачу идей, творчество и исполнение в любой области искусства, музыку, спорт и танцы, повышенную работоспособность. Благодаря тому, что упражнения Гимнастики Мозга снижают стресс, они также улучшают общее состояние здоровья.<br />
<br />
Местом использования Гимнастики Мозга могут быть любые учебные классы - от дошкольного заведения до курсов повышения квалификации. Работая с людьми разного возраста по данной программе, я действительно никогда не встречалась с ситуацией, когда бы они не привели к хорошим результатам и не повысили эффективность учения. Они помогают молодым людям подготовиться к обучению, а пожилым - сохранить активное мышление и память. Но, пожалуй, самые значительные успехи в развитии я наблюдала у детей и взрослых с диагнозами «учебной неспособности», «гиперактивного расстройства с нарушением внимания», «отставания эмоционального развития», синдром Дауна. Гимнастика Мозга - это нелекарственный, простой и высокоэффективный метод. Он поддерживает точную «настройку» нашей системы и помогает глобальному учению и пониманию людей.<br />
<br />
Из книги "Мудрое движение" К.Ханнафорд<br />
<br />
источник: http://freetrinity.livejournal.com/114866.html</div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-36573265924720815502011-06-05T07:01:00.000-07:002011-06-11T04:35:14.260-07:00Психическое здоровье и синдром Аспергера<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">Люди с аутизмом или синдромом Аспергера особенно уязвимы перед проблемами психического здоровья, такими как тревожные расстройства и депрессия, особенно в позднем подростковом возрасте и начале взрослой жизни (Tantam & Prestwood, 1999). Гажуддин и коллеги (1998) установили, что 65% из их выборки пациентов с синдромом Аспергера имели симптомы того или иного психиатрического расстройства.<br />
<br />
Тем не менее, как отмечает Хоулин (1997), «неспособность людей с аутизмом сообщить о своих негативных переживаниях, тревожности или сильном стрессе также приводит к тому, что зачастую у них трудно диагностировать депрессивные или тревожные состояния, особенно если врачи плохо знают или понимают нарушения развития».<br />
<a name='more'></a><br />
Точно так же из-за своих нарушений невербальной экспрессии такие пациенты могут не выглядеть депрессивными, даже если это не так (Tantam, 1991). Это приводит к тому, что заболевание распознается только по мере сильного прогрессирования, когда появляются такие симптомы как полный отказ от социальных контактов; увеличение навязчивого поведения; отказ выходить из дома, идти на работу или в ВУЗ; угрозы или попытки суицида. Также могут развиться агрессия, паранойя или алкоголизм.<br />
<br />
При лечении психического заболевания у пациента с аутизмом или синдромом Аспергера очень важно, чтобы психиатр или другой специалист в области психического здоровья знал, что у пациента выявлен аутизм. Как отмечает Хоулин (1997): «Критически важно, чтобы лечащий врач обладал полной информацией об обычном стиле общения данного человека, как вербальном, так и невербальном». Если это возможно, то врачу рекомендуется поговорить с родителями или иными людьми, предоставляющими уход, чтобы убедиться в надежности полученной информации, например, узнать о недавних изменениях нормальных поведенческих схем, но при этом важно уважать право на личную жизнь человека с аутизмом.<br />
<br />
Винг (1996) отдельно подчеркивает, что все психиатры должны быть информированы о расстройствах аутистического спектра и их проявлениях в подростковом и взрослом возрасте, в первую очередь, о наиболее легких проявлениях таких расстройств. Только это позволит избежать ошибок при диагностике. Эттвуд (1998) также подчеркивает важность знаний о синдроме Аспергера для всех психиатров. Тем не менее, Тантам и Прествуд (1999) утверждают, что при лечении тревожности и депрессии для людей с аутизмом эффективны те же подходы, что и для людей без аутизма. По их словам, врачи и психиатры смогут оказать помощь в лечении этих расстройств, даже не обладая особыми знаниями об аутизме или синдроме Аспергера. Впрочем, как правило, если психиатр имеет опыт работы с аутизмом/синдромом Аспергера, то это огромное преимущество.<br />
<br />
В данной статье мы рассмотрим вопросы психического здоровья среди людей с высокофункционирующим аутизмом или синдромом Аспергера, хотя многое в этой статье можно отнести и к аутизму в целом. В первую очередь статья рассматривает вопросы депрессии, тревожности и обсессивно-компульсивного расстройства, но важно понять, что люди с синдромом Аспергера могут страдать и от других проблем, например, от импульсивного поведения и резких перепадов настроения. На настоящий момент научных исследований в этой области очень мало, но, как обнаружил Карпентер (2001), подобные проблемы могут приводить к очень серьезным ограничениям. Лечение может включать традиционные препараты для стабилизации настроения, но не менее важно помочь человеку лучше понять свое состояние.<br />
<br />
<b>Депрессия</b><br />
<br />
Депрессия – это очень распространенное расстройство среди людей с синдромом Аспергера, подобные симптомы испытывает примерно 1 из 15 таких людей (Tantam, 1991). Когда люди с синдромом Аспергера покидают дом и поступают в высшее учебное заведение, то они часто сообщают о депрессии, что отражено и в личных автобиографиях.<br />
<br />
Как говорит один молодой человек: «Начиная со старших классов школы я постоянно пытался справиться со злостью, разочарованием и депрессией, которые копились внутри меня». Исследование Ким и коллег (2000) также показало, что депрессия гораздо чаще встречается среди детей в возрасте 10-12 лет с аутизмом/синдромом Аспергера, чем среди детей этого же возраста в целом.<br />
<br />
Среди людей с синдромом Аспергера депрессия может быть связана с растущим осознанием своей инвалидности, с ощущением своих отличий от ровесников и/или неспособностью сформировать отношения или успешно участвовать в социальных занятиях. В историях людей с синдромом Аспергера о своей жизни часто упоминаются попытки завести друзей, но «я просто не знал, каковы здесь правила, что можно, а чего нельзя делать».<br />
<br />
В самом деле, нередко таких людей обвиняют в оскорблениях или преследованиях, когда они просто пытаются общаться, что усугубляет их депрессию и тревожность. «Я не понимал, как подойти к девушке и пригласить ее на свидание. Я просто подходил и говорил с ними, хотели они этого или нет. Некоторые обвиняли меня в домогательствах, но я искренне думал, что именно так это и делается».<br />
<br />
Трудности с личным пространством у людей с синдромом Аспергера часто способствуют этой проблеме. Например, они часто стоят слишком близко или слишком далеко от человека, с которым они разговаривают.<br />
<br />
Другие факторы, способствующие развитию депрессии, в том числе и у людей без аутизма, включают: одиночество, горе в случае чужой смерти или другой утраты, сексуальную фрустрацию, постоянные неудачи, крайние степени тревожности и т. д.<br />
<br />
Травматичный детский опыт, такой как травля со стороны сверстников или пережитое насилие, также приводит к депрессии, то же самое можно сказать и о случаях неверных диагнозов. Также существует вероятность, что у человека есть биологическая предрасположенность к депрессии (Attwood, 1998). Тем не менее, разумеется, есть и другие факторы, которые могут привести к депрессии, и этот список никак нельзя считать исчерпывающим.<br />
<br />
Тандам и Прествуд (1999) описывают депрессию при синдроме Аспергера как состояние, полностью аналогичное депрессии у людей без этого расстройства, однако сам контекст заболевания может быть при этом иным. Например, депрессия может проявляться в обострении навязчивостей и специальных интересов данного человека. В этом случае необходимо проследить, что человеку не будет ошибочно поставлен диагноз «шизофрения» или другое психотическое расстройство, а также что состояние не будет «списано» на еще одно проявление аутизма. Очень важно оценивать депрессию отдельного человека в контексте его аутизма, то есть, его социальной инвалидности, постепенных или внезапных перемен в поведении, изменения режима сна, приступов злости или самоизоляции – ко всем этим явлениям необходимо относиться с предельной серьезностью.<br />
<br />
Симптомы депрессии могут быть как психологическими (ухудшение внимания/памяти, мысли о смерти или самоубийстве, плаксивость), так и физическими (замедление движений или двигательная гиперактивность, постоянная усталость/нехватка энергии, проблемы со сном, нарушения аппетита (увеличение или снижение веса)).<br />
<br />
Кроме того, депрессия может влиять на настроение и мотивацию (например, сниженное настроение, потеря интереса и способности получать удовольствие, чувства безнадежности, беспомощности и никчемности, самоизоляция, появление странных идей и убеждений). Люди, страдающие от депрессии, также могут испытывать периоды мании.<br />
<br />
Лейнхарт и Фальстейн (1994) цитируют три этапа диагностики депрессии у человека с аутизмом. Во-первых, нужно обратить внимание на ухудшение когнитивных функций, речи, поведения и повседневной деятельности. Такие пациенты крайне редко жалуются на проблемы с настроением. Во-вторых, нужно рассмотреть историю жизни пациента, чтобы установить его изначальные схемы поведения и интересы. Нужно сравнить его прежнее поведение с тем поведением, которое наличествует сейчас. В-третьих, нужно попытаться оценить психическое состояние пациента, как напрямую, так и с помощью бесед с родителем или другим человеком, предоставляющим уход, если это возможно. Например, в случае депрессии могут встречаться сообщения о сильном плаче, нежелании разлучаться с родителем/другим близким человеком во время встречи с психиатром, резком повышении/или снижении двигательной активности, состоянии перевозбуждения или агрессии. Также могут присутствовать признаки увеличения случаев самоповреждений или ухудшения аутистических черт, например, рост случаев эхолалии или возобновление размахивания руками, которое ранее исчезло.<br />
<br />
Эттвуд (1998) также упоминает неспособность некоторых людей с синдромом Аспергера выражать уместные и тонкие эмоции. Например, они могут смеяться или хихикать в ситуации, в которой остальные люди проявляют стыд, дискомфорт, боль или грусть. Он подчеркивает, что такая необычная реакция, например, после потери близкого человека, не говорит о цинизме или психической болезни. Необходимо проявлять понимание и терпимость к тем способам выразить горе, которые естественны для данного человека.<br />
<br />
Для лечения депрессии при синдроме Аспергера, как правило, используются те же препараты, что и в общей практике (Carpenter, 1999). Однако очень важно понять, что эти вещества не могут повлиять на те социальные нарушения, которые непосредственно связаны с аутизмом. Гринграс (2000) подробно обсуждает фармакологическое лечение детей с аутизмом, а Сантош и Бейрд (1999) составили подробный анализ фармакотерапии детей и взрослых с интеллектуальной инвалидностью (включая аутизм).<br />
<br />
Как и в других случаях лечения депрессии, необходимо тщательно подбирать препарат и дозировку, которые подойдут данному конкретному человеку. Необходимо отслеживать возможные побочные эффекты, и гарантировать, что преимущества лечения перевешивают его негативные стороны (Carpenter, 1999). Не менее важно определить причину депрессии, что может потребовать психологического консультирования, обучения социальным навыкам и встреч с людьми с похожими интересами и ценностями.<br />
<br />
<b>Тревожность</b><br />
<br />
Тревожность – это распространенная проблема людей с аутизмом и синдромом Аспергера. Грандин (2000) пишет, что в период полового созревания ее основной эмоцией был страх. Любые изменения в ее школьном расписании вызывали крайнюю тревожность и страх, близкий к панической атаке. Приступы тревожности начались вскоре после ее первой менструации.<br />
<br />
Мурис и коллеги (1998) обнаружили, что 84,1% детей с первазивными нарушениями развития полностью соответствуют диагностическим критериям хотя бы одного тревожного расстройства (фобия, паническое расстройство, избегающее расстройство, сверхтревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство). И далеко не всегда эти расстройства проходят по мере взросления ребенка.<br />
<br />
Эттвуд (1998) утверждает, что многие молодые люди с синдромом Аспергера сообщают о чувстве крайней тревожности, которая достигает такого уровня, что становится необходимо медикаментозное лечение. Многим людям диагноз «синдром Аспергера» был поставлен именно во время лечения тревожного расстройства.<br />
<br />
Как правило, тревожные расстройства у людей с синдромом Аспергера развиваются в ответ на социальные требования, которые предъявляются к ним. Как объясняет Эттвуд (1998), любой социальный контакт может вызвать у них очень сильную тревожность, поскольку они не знают, как инициировать, поддерживать и завершить разговор или совместное занятие. Изменения в повседневном распорядке также могут усиливать тревожность, как и некоторый сенсорный опыт.<br />
<br />
Один из способов уменьшить уровень тревожности, к которому могут прибегать люди с синдромом Аспергера – это бегство в специальный интерес. Степень одержимости специальным интересом можно использовать как показатель уровня тревожности. Чем больше человек страдает от тревожности, тем более интенсивным становится интерес (Attwood, 1998). Тревожность также может увеличить ригидность мыслительного процесса и приверженность рутине. Таким образом, чем большую тревожность испытывает человек, тем очевиднее будет проявляться его синдром Аспергера. С другой стороны, в период счастья и расслабления у человека может не наблюдаться никаких симптомов.<br />
<br />
Один потенциально хороший способ справляться с тревожностью – это поведенческие техники. Если речь идет о ребенке, то учителя или родители могут отслеживать симптомы, например, раскачивание или махание руками, которые говорят о тревожности данного ребенка. Взрослых и старших детей можно научить распознавать такие симптомы самостоятельно, хотя в некоторых случаях все равно нужны подсказки извне. Можно составить список ситуаций, про которые известно, что они провоцируют сильную тревожность, например, если в комнату входит незнакомый человек. Когда некие внешние или внутренние события говорят о грядущей или растущей тревожности, нужно предпринять действия, направленные на снижение тревожности – релаксацию, переключение внимания или физические упражнения.<br />
<br />
Выбор метода релаксации зависит от индивидуальных особенностей человека. Многие товары для релаксации, которые продаются на рынке, могут быть адаптированы для людей с аутизмом/синдромом Аспергера. Маленькие дети могут успокоиться с помощью просмотра своего любимого видео. Дети старшего возраста и взрослые могут предпочитать прослушивание успокаивающей музыки. На рынке есть много такой музыки, как в специализированных, так и в музыкальных магазинах. Очень важно, чтобы метод релаксации не требовал никакой социализации, даже самой незначительной. Также важно, чтобы в состоянии тревожности у человека был доступ к тихой комнате, где можно побыть в одиночестве.<br />
<br />
Другие техники включают массаж (следует проводить его очень осторожно, избегая сенсорных защитных реакций), ароматерапию, глубокое дыхание и использование позитивных мыслей. Хоулин (1997) предлагает использовать фотографии, открытки или рисунки приятных или хорошо знакомых мест. Такие изображения должны быть достаточно маленькими, чтобы человек мог всегда носить их с собой, и их следует заламинировать для защиты. Хоулин также подчеркивает, что нужно часто и регулярно практиковать выбранный метод релаксации, иначе от него не будет практической пользы в ситуации реального приступа тревожности.<br />
<br />
Альтернативный вариант, особенно если человек очень перевозбужден – это физические упражнения (Attwood, 1998). Они могут включать качели или батут, длительные прогулки, возможно, прогулки с собакой, либо работу по дому, которая требует физических усилий.<br />
<br />
Против тревожности может быть эффективно и медикаментозное лечение. Люди с синдромом Аспергера могут хорошо реагировать на буспирон, пропранилол или клоназепам (Santosh and Baird, 1999), хотя Карпентер (2001) считает более эффективными экстракт зверобоя, бензодиазепины и антидепрессанты из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Как и в случае с любыми препаратами, может потребоваться длительное время, чтобы подобрать эффективный препарат и дозировку для конкретного человека. Подобное лечение может проводиться только квалифицированным врачом.<br />
<br />
Какой бы метод борьбы с тревожностью ни использовался, критически важно выявить причину тревожности. Это можно сделать, если тщательно отслеживать, после каких событий у человека повышается тревожность, и с чем она обычно связана.<br />
<br />
<b>Обсессивно-компульсивное расстройство</b><br />
<br />
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это состояние, для которого характерны повторяющиеся, навязчивые мысли (обсессии) или навязчивые действия (компульсии) (Thomsen, 1999). Томсен описывает обсессивные мысли как идеи, визуальные образы или импульсы, которые постоянно и неоднократное появляются в сознании, в то время как компульсивные действия и ритуалы – это поведение, которое повторяется снова, снова и снова.<br />
<br />
Барон-Коэн (1989) утверждает, что стереотипное навязчивое поведение, которое наблюдается у детей с аутизмом, отличается от поведения ребенка с ОКР. Как объясняет Томсен (1999), ребенок с аутизмом не в состоянии посмотреть на ситуацию со стороны. Хотя поведение при аутизме и ОКР зачастую описывается одинаковыми терминами, при аутизме подобное поведение не соответствует диагностическим критериям ОКР. Эти виды поведения не воспринимаются человеком как нежелательные, навязанные извне и вызывающие раздражение, что является обязательным для ОКР. Тем не менее, похоже, что ОКР часто развивается на фоне синдрома Аспергера, хотя связь между двумя этими расстройствами изучалась очень мало (Thomsen, 1999).<br />
<br />
Сзатмари и коллеги (1989) провели исследование в группе 24 детей. Они обнаружили, что 8% детей с синдромом Аспергера, и 10% детей с высокофункционирующим аутизмом имели диагноз ОКР по сравнению с 5% в контрольной группе детей без аутизма, но с социальными проблемами. Томсен и коллеги (1994) обнаружили, что у детей, которых они изучали, ОКР сохранилось и во взрослом возрасте.<br />
<br />
Люди с синдромом Аспергера иногда хорошо реагируют на стандартное поведенческое лечение симптомов ОКР. Тем не менее, как и других случаях, это эффективно только если сам человек хочет прекратить свои навязчивости. Альтернативой могут стать препараты для уменьшения тревожности, связанной с симптомами ОКР, что позволит человеку лучше справляться с неопределенностью, без возобновления навязчивости (Carpenter, 2001).<br />
<br />
<b>Шизофрения</b><br />
<br />
Нет никаких доказательств, что у людей с расстройствами спектра аутизма шизофрения развивается чаще, чем у кого-либо еще (Wing, 1996).<br />
<br />
Однако важно понять, что было очень много случаев, когда у людей диагностировали шизофрению, хотя на самом деле у них был синдром Аспергера. Причиной тому могли быть «странное» поведение и речь, а также необычные рассказы о событиях своей жизни или их интерпретация. Эти проявления синдрома Аспергера могли ошибочно приниматься за психическую болезнь, например, шизофрению.<br />
<br />
Навязчивые мысли при синдроме Аспергера во время перепадов настроения могут приобретать странный характер, что можно ошибочно принять за проявление шизофрении, в то время как в действительности речь идет об эмоциональном расстройстве.<br />
<br />
Тем не менее, если человек с синдромом Аспергера страдает от галлюцинаций или бредовых идей, что вызывает сильный стресс, то рекомендуется стандартное лечение нейролептиками. Однако в этом случае желательно назначать атипичные нейролептики, поскольку синдром Аспергера часто сопровождается небольшими двигательными расстройствами (Carpenter, 2001).<br />
<br />
<b>Психологическое лечение</b><br />
<br />
Первичное психологическое лечение эмоциональных расстройств – это когнитивно-бихевиоральная терапия, поскольку она эффективно меняет то, как человек думает и реагирует в ответ на чувства тревожности, грусти и злости, решая проблемы искажений в мышлении (Attwood, 1999).<br />
<br />
Гэр и Пейн (1997) перечисляют способы адаптации этой психотерапии для людей с синдромом Аспергера:<br />
<br />
- терапевтические сессии должны иметь очень четкую структуру, например, очередь в разговоре терапевта и пациента должна определяться специальным протоколом;<br />
<br />
- терапию нужно адаптировать таким образом, чтобы максимально сократить продолжительность сессий, до 10-15 минут;<br />
<br />
- психотерапевт должен избегать любых интерпретаций;<br />
<br />
- сессии не должны провоцировать тревожность и вызывать какие-либо сильные эмоции: это сделает психотерапию контрпродуктивной;<br />
<br />
- не должна применяться групповая психотерапия.<br />
<br />
Не менее важно, чтобы психотерапевт обладал обширными знаниями и пониманием синдрома Аспергера, например, осознавал, что пациенту легче анализировать ситуации на интеллектуальном, а не на эмоциональном уровне. Психотерапевт и клиент должны вместе разработать однозначные операциональные цели, сосредоточиться на конкретных и специфических симптомах.<br />
<br />
Эттвуд (1999) очень подробно описывает необходимые компоненты такого психологического консультирования. Гер и Пейн (1997) подчеркивают, что подобная психотерапия – это не лечение и даже не смягчение особенностей самого синдрома Аспергера. Психотерапия лишь открывает новую дверь для людей с подобным диагнозом.<br />
<br />
<b>Кататония</b><br />
<br />
Кататония – это комплексное расстройство, которое включает различные аномалии в осанке, движениях, речи и поведении, и которое характеризуется как чрезмерными, так и недостаточными движениями (Rogers, 1992; Bush et al, 1996; Lishman, 1998).<br />
<br />
Все больше исследований и клинических наблюдений говорят о том, что у некоторых людей с расстройствами спектра аутизма, включая синдром Аспергера, развиваются осложнения, напоминающие кататонию или проявления болезни Паркинсона (Shah and Wing, 2006; Wing and Shah, 2000; Realmuto and August, 1991).<br />
<br />
У людей с расстройствами спектра аутизма кататония начинает проявляться с одного из нижеперечисленных симптомов:<br />
<br />
- растущая медлительность движений и/или вербальных ответов;<br />
<br />
- трудности с инициацией, завершением или подавлением действий;<br />
<br />
- растущая зависимость от физических и вербальных подсказок других людей для регуляции действий;<br />
<br />
- растущая пассивность и видимое отсутствие мотивации.<br />
<br />
Другие проявления и сопутствующие виды поведения включают симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона: замирание в одной позе, перевозбуждение и двигательная гиперактивность, значительное увеличение повторяющегося и ритуалистичного поведения.<br />
<br />
Среди людей с расстройствами спектра аутизма часто встречается резкое поведенческое и функциональное ухудшение в подростковом возрасте (Gillberg and Steffenburg, 1987). Если наблюдается ухудшение или появляются новые виды поведения, очень важно рассмотреть в качестве возможной причины кататонию. Ранняя диагностика и признание проблем необходимы для купирования кататонии на ранних стадиях. Кататония причиняет огромные страдания, которые только усиливают трудности с целенаправленными движениями и вызывают новые проблемы в поведении.<br />
<br />
Существует очень мало информации о причинах или эффективном лечении кататонии. В одном исследовании пациентов с расстройствами спектра аутизма было обнаружено, что у 17% из тех, кто был старше 15 лет, были проявления кататонии или симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона, которые сильно ограничивали их подвижность, речь и выполнение повседневных обязанностей. Эти симптомы чаще встречались среди людей с легкими или тяжелыми нарушениями интеллекта, но в некоторых случаях они наблюдались и у высокофункционирующих людей. В некоторых случаях было похоже, что развитие кататонии было связано с сильным стрессом из-за постоянного нахождения в неблагоприятном окружении и неадекватных методов лечения и ухода. В большинстве случаев пациенты, страдающие от кататонии, принимали различные нейролептики.<br />
<br />
Существует очень мало данных насчет эффективного лечения кататонии. Ни одно медицинское лечение не оказалось эффективным для пациентов в данном исследовании (Wing and Shah, 2000). Есть изолированные сообщения о людях, которые проходили лечение антидепрессантами и электросудорожной терапией (Realmuto and August, 1991; Zaw et al, 1999).<br />
<br />
Учитывая нехватку информации в научной литературе и возможные побочные эффекты медицинских видов лечения, очень важно признать и диагностировать кататонию на самых ранних стадиях и начать воздействовать на ее симптомы и их причины с помощью изменений в окружающей среде, когнитивных и поведенческих методов. Необходима детальная психологическая оценка человека, его окружения, образа жизни, обстоятельств, паттерна ухудшения и кататонии, после чего разрабатывается индивидуальная программа лечения. Общие подходы к индивидуальной программе лечения кататонии обсуждаются в работе Шаха и Винг (2001).<br />
<br />
Заключение<br />
<br />
Люди с синдромом Аспергера могут страдать от различных проблем психического здоровья, особенно тревожности и депрессии, а также импульсивности и перепадов настроения. У них могут ошибочно диагностировать психотические расстройства, поэтому очень важно, чтобы их лечащие психиатры были хорошо осведомлены об аутизме и синдроме Аспергера. Стандартное медикаментозное лечение может применяться для лечения депрессии, тревожности и других расстройств. Также могут быть эффективны поведенческие методы психотерапии. Однако любой метод должен тщательно подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями и практиковаться под наблюдением квалифицированного специалиста. Нейролептики должны назначаться с крайней осторожностью, и их применение среди людей с аутизмом должно очень тщательно контролироваться из-за повышенного риска двигательных расстройств, включая кататонию.<br />
<br />
<b>Ссылки</b><br />
<br />
Attwood, T. (1998). Asperger's syndrome: a guide for parents and professionals. London: Jessica Kingsley<br />
<br />
Attwood, T. (1999). Modifications to cognitive behaviour therapy to accommodate the unusual cognitive profile of people with Asperger's syndrome. Paper presented at autism99 internet conference<br />
<br />
Baron-Cohen, S. (1989). 'Do autistic children have obsessions and compulsions?' in British Journal of Clinical Psychology, 28(99), pp193-200<br />
<br />
Bush, G. et al (1996). 'Catatonia. I. Rating scale and standardising examination'. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93, pp129-136<br />
<br />
Carpenter, P. (1999). The use of medication to treat mental illness in adults with autism spectrum disorders. Paper presented at autism99 internet conference<br />
<br />
Carpenter, P. (2001). Personal correspondence<br />
<br />
Ghaziuddin, E., Weidmer-Mikhail, E. and Ghaziuddin, N. (1998). 'Comorbidity of Asperger syndrome: a preliminary report' in Journal of Intellectual Disability Research, 42(4), pp279-283<br />
<br />
Gillberg, C. and Steffenburg, S. (1987). 'Outcome and prognostic factors in infantile autism and similar conditions: a population based study of 46 cases followed through puberty' in Journal of Autism and Developmental Disorders, 17(2), pp273-287<br />
<br />
Hare, D.J. and Paine, C. (1997). 'Developing cognitive behavioural treatments for people with Asperger's syndrome' in Clinical Psychology Forum, 110, pp5-8<br />
<br />
Howlin, P. (1997). Autism: preparing for adulthood. London: Routledge<br />
<br />
Kim, J. et al (2000). 'The prevalence of anxiety and mood problems amongst children with autism and Asperger syndrome' in Autism, 4(2), pp117-132<br />
<br />
Lainhart, J.E. and Folstein, S.E. (1994). 'Affective disorders in people with autism: a review of published cases' in Journal of Autism and Developmental Disorders, 24(5), pp587-601<br />
<br />
Lishman, W. A. (1998). Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, pp349-356. Oxford: Blackwell<br />
<br />
Muris, P. et al. (1998). 'Comorbid anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders' in Journal of Anxiety Disorders, 12(4), pp387-393<br />
<br />
Realmuto, G. and August, G. (1991). 'Catatonia in autistic disorder; a sign of comorbidity or variable expressions?' in Journal of Autism and Developmental Disorders, 21(4), pp517-528<br />
<br />
Rogers, D. (1992). Motor disorder in psychiatry: towards a neurological psychiatry. Chichester: Wiley<br />
Santosh, P.J. and Baird, G. (1999). 'Psychopharmacotherapy in children and adults with intellectual disability' in The Lancet, Vol 354, July 17, pp233-242<br />
<br />
Szatmari, P., Bartoluci, G. and Bremner, R. (1989). 'Asperger's syndrome and autism: comparison of early history and outcome' in Developmental Medicine and Child Neurology, 31, pp709-720<br />
<br />
Tantam, D. (1991). 'Asperger syndrome in adulthood' In U. Frith (ed.) Autism and Asperger Syndrome, Cambridge University Press, pp147-183<br />
<br />
Tantam, D. and Prestwood, S. (1999). A mind of one's own: a guide to the special difficulties and needs of the more able person with autism or Asperger syndrome. 3rd ed. London: National Autistic Society<br />
<br />
Thomsen, P.H. (1994). 'Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22 year follow-up study. Clinical descriptions of the course and continuity of obsessive-compulsive symptomatology' in European Child and Adolescent Psychiatry, 3, pp82-86<br />
<br />
Thomsen, P.H. (1999). From thoughts to obsessions: obsessive compulsive disorder in children and adolescents. London: Jessica Kingsley<br />
<br />
Wing, L. (2002). The autistic spectrum: a guide for parents and professionals. London: Constable and Robinson<br />
Wing, L. and Shah, A. (2000). 'Catatonia in autistic spectrum disorders' in British Journal of Psychiatry, 176, pp357-362<br />
<br />
Zaw, F. K. et al (1999). 'Catatonia, autism and ECT' in Developmental Medicine and Child Neurology, 41, pp 843-845<br />
<div></div><div><br />
</div><div><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;"><b>перевод: sadcrixivan</b></span></div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7802180932022879389.post-23349426570185119182009-01-21T03:46:00.000-08:002009-01-21T03:56:23.046-08:00Марк Хэддон | Загадочное ночное убийство собаки<span style="font-style: italic;">Аннотация</span><br />Рассказчик и главный герой романа – Кристофер Бун. Ему пятнадцать лет, и он страдает аутизмом. Он знает математику и совсем не знает людей. Он не выносит прикосновений к себе, ненавидит желтый и коричневый цвета и никогда не ходил дальше, чем до конца улицы, на которой живет. Однако, обнаружив, что убита соседская собака, он затевает расследование и отправляется в путешествие, которое вскоре перевернет всю его жизнь. Марк Хэддон с пугающей убедительностью изображает эмоционально разбалансированное сознание аутиста, открывая новую для литературы территорию<br /><br /><span style="font-style: italic;">Цитаты</span><br />***<br />Меня самого зовут Кристофер Джон Френсис Бун. Я знаю все страны мира, и их столицы, и все простые числа до 7507.<br />***<br />Я никогда не лгу. Мать говорила, это потому, что я хороший человек. Но это вовсе не потому, что я хороший человек. Я просто не могу лгать.<br />***<br />Мистер Дживонс, школьный психолог, однажды спросил меня, почему четыре красные машины подряд обозначают хороший день , а три красные машины обозначают довольно хороший день , а пять красных машин обозначают очень хороший день . И почему четыре желтые машины в ряд означают черный день , то есть такой день, когда я ни с кем не разговариваю, не ем свой ланч и сижу один, читая книги, и не предпринимаю ничего рискованного.<br /><br /><a href="http://lib.aldebaran.ru/author/hyeddon_mark/hyeddon_mark_zagadochnoe_nochnoe_ubiistvo_sobaki/hyeddon_mark_zagadochnoe_nochnoe_ubiistvo_sobaki.rtf.zip">Скачать книгу</a>Unknownnoreply@blogger.com0